Синдром шейного ребра

Синдром шейного ребра – это врождённая патология, при которой на этапе эмбрионального развития не происходит полная дифференциация зачаточной ткани. В результате сохраняются рудиментарные шейные ребра у человека после рождения. Выявить их можно только с помощью специального обследования. В ряде случаев рентгенографический снимок данные рудименты не показывает, поскольку они обладают несколько иной структурой, чем кости.

При подозрении на синдром шейного ребра в младенческом возрасте назначается МРТ обследование. Затем, по его результатам и скорости развития позвоночного столба врач принимает решение о необходимости хирургического вмешательства.

Будущая мама должна знать о том, какие причины могут спровоцировать появление шейного ребра у её будущего ребенка. Потенциальные факторы риска:

• недостаток фолиевой кислоты в период зачатия и вынашивания ребенка;
• употребление алкогольных напитков и курение (в том числе и пассивное) будущей матерью;
• железодефицитная анемия;
• значительные физические нагрузки на организм;
• работа в экологические неблагоприятной обстановке;
• прием некоторых лекарственных средств, негативно влияющих на формирование костной ткани будущего плода;
• вирусные респираторные заболевания в период беременности и употребление парацетамола и некоторых нестероидных противовоспалительных препаратов с целью снизить высокую температуру тела;
• негативная наследственность.

Сразу же после рождения добавочное ребро может никак не проявляться. Однако в ходе последующего развития младенца можно заподозрить присутствие патологии. Рудимент начинает некрасиво выпирать в области шеи, пальпация этого места становится неприятной для малыша, начинается деформация позвоночного столба или грудной клетки. Такие дети часто болеют простудными заболеваниями и имеют низкий уровень иммунитета.

Ребра

Ребер на каждой стороне 12. Все они своими задними концами соединяются с телами грудных позвонков. Передними концами 7 верхних ребер соединяются непосредственно с грудиной. Это истинные ребра, costae verae. Три следующих ребра (VIII,
IX и X), присоединяющиеся своими хрящами не к грудине, а к хрящу предыдущего ребра, называются ложными ребрами, costae spuriae. Ребра XI и XII передними концами лежат свободно – колеблющиеся ребра, costae fluctuantes.

Строение грудины и ребер

Ребра, costae, представляют узкие изогнутые пластинки, состоящие в своей задней, наиболее длинной, части из кости, os costale, относящейся к длинным губчатым костям, а в передней, более короткой, из хряща, cartilago costalis.
На каждом костном ребре различают задний и передний концы, а между ними тело ребра, corpus costae. Задний конец имеет утолщение, головку ребра, caput costae, с суставной поверхностью, разделенной гребешком, посредством которой
ребро сочленяется с телами позвонков.

У I, XI и XII ребер суставная поверхность гребешком не разделяется. За головкой следует суженная часть – шейка ребра, collum costae, на верхнем краю которой проходит продольный гребешок, crista colli costae, отсутствующий
у I и последнего ребра. У места перехода шейки в тело ребра находится бугорок ребра, tuberculum costae, с суставной поверхностью для сочленения с суставной поверхностью поперечного отростка соответствующего позвонка. На XI и XII ребрах
бугорок отсутствует, так как эти ребра не сочленяются с поперечными отростками последних грудных позвонков.

Латерально от бугорка ребра изгиб ребра резко изменяется, и на этом месте на теле ребра сзади находится угол ребра, angulus costae. У I ребра angulus costae совпадает с бугорком, а на остальных ребрах расстояние между бугорком и реберным углом увеличивается до XI ребра, а на XII угол исчезает. На внутренней поверхности средних ребер вдоль нижнего края имеется борозда, sulcus costae, по которой проходят межреберные сосуды.

На верхней поверхности I ребра замечается практически важный бугорок, tuberculum m. scaleni anterioris, служащий местом прикрепления передней лестничной мышцы, m. scalenus anterior. Тотчас позади этого бугорка можно видеть небольшую борозду, sulcus a. subcldviae, в которую ложится подключичная артерия, перегибаясь через I ребро. Впереди бугорка находится другая, более плоская борозда для подключичной вены, sulcus v. subclaviae.

У взрослых на передних рентгенограммах ясно видны все 12 пар ребер, при этом передние части ребер наслаиваются на задние, пересекаясь между собой. Чтобы разобраться в этих наслоениях, надо иметь в виду, что задние части ребер связаны с позвоночным столбом и расположены косо — вниз и латерально. Передние части наклонены вниз, но в обратном направлении — медиально. Вследствие перехода костной ткани в хрящевую тени передних концов ребер как бы обрываются. На рентгенограммах заметны головки и шейки
ребер, накладывающиеся на тело, и поперечные отростки соответствующих им позвонков. Около поперечных отростков видны также бугорки ребер и их сочленения.

Из вариантов развития ребер большое практическое значение имеют так называемые добавочные ребра (VII шейное ребро и I поясничное); XII пара ребер как образование рудиментарное варьирует сильнее других ребер. Различаются две формы XII ребер: саблеобразная, при которой длинное ребро наклонено вниз, и стилетообразная, когда маленькое короткое ребро расположено горизонтально. XII ребро может отсутствовать.

Симптомы шейного ребра

При отсутствии компрессионного синдрома жалоб нет. Иногда выявляется деформация над ключицей, при пальпации определяется плотное опухолевидное образование. Множественные цервикальные ребра проявляются типичным внешним видом, включающим утолщенную шею в форме конуса и опущенные плечи, которые выглядят, как продолжение шеи. Нередко отмечается асимметрия надплечий, являющаяся следствием неравномерного развития дополнительных ребер либо односторонним поражением.

Наиболее распространенной жалобой при сдавлении сосудисто-нервного пучка считается болевой синдром, возникающий либо усиливающийся после физической нагрузки, при движениях шеи и головы, подъеме руки, опускании надплечья. Зона болезненности обычно соответствует области иннервации локтевого нерва, иногда отмечается распространение боли на проксимальную часть конечности, надплечье, голову. Болевой синдром часто сочетается со снижением, повышением или отсутствием чувствительности в зонах иннервации лучевого и локтевого нервов. Вовлечение срединного нерва наблюдается редко. Могут выявляться похолодание, повышенная потливость и бледность конечности, обусловленные нарушением вегетативной регуляции сосудистого тонуса.

При сдавлении подключичной артерии больные отмечают существенные ограничения при выполнении определенных движений, например, подъеме тяжестей, вождении автомобиля и т. д. При внешнем осмотре обнаруживается отечность и синюшность конечности, пульс на лучевой артерии ослаблен или не определяется. Подъем подбородка и поворот головы в больную сторону на вдохе сопровождается ослаблением пульсовой волны и снижением давления на пораженной руке. У ряда пациентов выявляется синдром лестничной мышцы.

Какие врачи лечат врожденных аномалий ребер

При врожденных аномалиях ребер вмешательство врачей может быть многопрофильным и зависит от конкретных проявлений и осложнений. Вот список врачей, которые могут участвовать в лечении и управлении этими состояниями:

1. Генетик: Отвечает за оценку генетических факторов, проведение генетических тестов и консультирование семей с историей врожденных аномалий.
2. Педиатр: Специализируется на заботе о детях и может играть важную роль в ранней диагностике и мониторинге развития.
3. Хирург-торакальный хирург: Осуществляет хирургические вмешательства для коррекции деформаций грудной клетки.
4. Пульмонолог (врач по лечению болезней легких): Занимается диагностикой и управлением проблем дыхания, которые могут возникнуть из-за врожденных аномалий ребер.
5. Кардиолог: Если есть сопутствующие сердечные аномалии, кардиолог может участвовать в диагностике и лечении.
6. Реабилитолог: Развивает планы физической реабилитации для укрепления мышц грудной клетки и улучшения функции дыхания.
7. Анестезиолог: Отвечает за обеспечение безопасности и управление болевыми ощущениями во время хирургических процедур.
8. Психолог или социальный работник: Помогает пациентам и их семьям справляться с эмоциональными и психосоциальными аспектами болезни.
9. Радиолог: Занимается интерпретацией изображений, таких как рентгеновские снимки или компьютерная томография, для диагностики и мониторинга.
10. Эндокринолог: В случае сопутствующих эндокринных проблем, которые могут возникнуть из-за врожденных аномалий.

Симптомы шейных ребер

Клиническая картина заболевания определяется количеством ре­бер, их длиной и отношением к сосудисто-нервному пучку. Более чем у 90% больных отмечается бессимптомное течение, и шейные ребра обнаруживают как находку при рентгенологическом обследо­вании больных. Иногда в надключичной области видны контурирующиеся под кожей концы шейных ребер. В этих случаях пальпи­руется безболезненное или умеренно болезненное опухолевидное образование костной консистенции. Внешний вид больного при мно­жественных шейных ребрах описан В. П. Мануйловым: шея утолщена, имеет конусообразный (тюленеподобный) вид, плечи опущены и представляют собой как бы продолжение шеи.

У преобладающего большинства больных плечевое сплетение и подключичная артерия в межлестничном промежутке располагаются свободно, а у менее чем 10% больных происходит сдавление сосу­дисто-нервного пучка шейным ребром или фиброзным тяжем. В этих случаях развивается так называемый компрессионный синдром. Вто­ричную, но не менее важную роль в развитии компрессионного синдрома играют гипертрофия и спазм передней лестничной мышцы. На основании клинических наблюдений установлено, что при полных шейных ребрах преобладают симптомы нарушения кровообращения в конечности вследствие сдавления подключичной артерии, а при неполных ребрах преобладает неврологическая симптоматика. В большинстве наблюдений встречается сочетание неврологических и сосудистых нарушений.

Боль – наиболее характерный и постоянный симптом. Боль появ­ляется преимущественно после физических нагрузок, при повороте головы, наклоне шеи, поднятии руки, опущении плеча и надплечья. Она может быть локальной острой или распространенной. Болевой син­дром локализуется преимущественно в зоне иннервации локтевого нерва, но иногда распространяется на плечо, надплечье, затылочную область. Характерны гиперестезия, гипостезия, анестезия, наиболее выраженные в зоне иннервации локтевого и лучевого нервов.

Нарушения кровообращения бывают связаны с нарушением кро­вотока в подключичной артерии и ее ветвях и могут варьировать от умеренного снижения пульсовой волны на лучевой артерии до гангрены конечности. Вследствие давления ребра на подключичную артерию могут развиваться разнообразные патологические измене­ния. При постоянном давлении ребра на сосудистую стенку отме­чается травматическое ее повреждение с развитием атероматозных изменений сосудистой стенки. Нарушение трофики сосудистой стенки и органические изменения являются предрасполагающим фак­тором к развитию тромбоза подключичной артерии. В ряде случаев в результате раздражения симпатических стволов происходят спазм vasa vasorum, их тромбоз, что приводит к нарушению трофики сосудистой стенки на значительном протяжении и развитию вере­тенообразной аневризмы в дистальной трети подключичной артерии.

При сдавлении подключичной артерии различной степени боль­ные не могут работать с поднятыми руками, поднимать тяжести, водить машину. Органические изменения подключичной артерии и ее терминальных отделов проявляются в виде отека, цианоза ко­нечности, гангрены пальцев.

Раздражение стволов и нарушение функции вегетативной нерв­ной системы проявляются преимущественно вазомоторными нару­шениями. Кожа холодная, повышено потоотделение. На стороне поражения часто встречается симптом Бернара-Горнера.

Adson описал тест для выявления сдавления подклю­чичной артерии. Больной сидя делает глубокий вдох, поднимает подбородок и поворачивает голову в сторону поражения. Руки держит на коленях. Снижение пульса, изменение давления являются патогномоничными признаками сдавления артерии.

Шейные ребра и гипертрофированные поперечные отростки могут быть причиной развития синдрома лестничной мышцы, при котором происходит сдавление в межлестничном промежутке подключичной артерии, плечевого сплетения, волокон вегетативной нервной сис­темы, идущих в составе плечевого сплетения и расположенных вокруг подключичной артерии.

Причины появления шейных ребер у человека

Синдром шейного ребра – это врождённая патология, при которой на этапе эмбрионального развития не происходит полная дифференциация зачаточной ткани. В результате сохраняются рудиментарные шейные ребра у человека после рождения. Выявить их можно только с помощью специального обследования. В ряде случаев рентгенографический снимок данные рудименты не показывает, поскольку они обладают несколько иной структурой, чем кости.

При подозрении на синдром шейного ребра в младенческом возрасте назначается МРТ обследование. Затем, по его результатам и скорости развития позвоночного столба врач принимает решение о необходимости хирургического вмешательства.

Будущая мама должна знать о том, какие причины могут спровоцировать появление шейного ребра у её будущего ребенка. Потенциальные факторы риска:

• недостаток фолиевой кислоты в период зачатия и вынашивания ребенка;
• употребление алкогольных напитков и курение (в том числе и пассивное) будущей матерью;
• железодефицитная анемия;
• значительные физические нагрузки на организм;
• работа в экологические неблагоприятной обстановке;
• прием некоторых лекарственных средств, негативно влияющих на формирование костной ткани будущего плода;
• вирусные респираторные заболевания в период беременности и употребление парацетамола и некоторых нестероидных противовоспалительных препаратов с целью снизить высокую температуру тела;
• негативная наследственность.

Сразу же после рождения добавочное ребро может никак не проявляться. Однако в ходе последующего развития младенца можно заподозрить присутствие патологии. Рудимент начинает некрасиво выпирать в области шеи, пальпация этого места становится неприятной для малыша, начинается деформация позвоночного столба или грудной клетки. Такие дети часто болеют простудными заболеваниями и имеют низкий уровень иммунитета.

Основные факты о шейных ребрах

Шейные ребра, или ребра шеи, представляют собой аномальные или добавочные ребра, которые могут наблюдаться у некоторых людей. Вот несколько основных фактов о шейных ребрах:

1. Ребра шеи являются редкими вариацией анатомии у человека.
2. Они обычно находятся в области шейного позвонка, между шестым шейным и первым грудным позвонком.
3. Шейные ребра могут быть полностью развитыми, полурезцепленными или рудиментарными.
4. Они могут быть односторонними или двусторонними.
5. Добавочные ребра шеи могут вызывать различные симптомы и проблемы, такие как боль в шее, онемение или слабость в верхних конечностях.
6. Идентификация шейных ребер может быть осуществлена с помощью рентгеновских исследований.

Шейные ребра представляют интерес для исследователей и докторов, и их клиническое значение продолжает изучаться в сфере медицины.

Причины

Причиной возникновения аномалии является нарушение процессов внутриутробного развития. Вначале из склеротомной мезенхимы формируется 29 пар зачатков ребер. В последующем 12 пар ребер, которые отходят от I-XII грудных позвонков, продолжают развиваться, а остальные постепенно редуцируются. При нарушении обратного развития появляются добавочные ребра. Редукция зачатков происходит сверху вниз, поэтому в клинической практике обычно наблюдаются дополнительные ребра, отходящие от VII, реже – от VI и V шейных позвонков. Факторы, провоцирующие дизонтогенез, точно не установлены.

Классификация

В травматологии и ортопедии выделяют истинные и ложные, полные и неполные цервикальные ребра. Истинное ребро сочленяется с поперечным отростком соответствующего позвонка обычным суставом, ложное фиксируется к отростку синостозом либо синдесмозом. Полное ребро по своему внешнему виду напоминает обычное ребро, прикрепляется к грудине или I ребру. Неполное представляет собой рудиментарный фрагмент, конец которого ни к чему не прикреплен или соединен с I ребром посредством фиброзного тяжа. Классификация Грубера составлена с учетом степени развития костных структур, включает в себя четыре типа шейных ребер:

• I – имеется небольшой рудимент, длина которого не превышает длины поперечного отростка.
• II – ребро длиннее поперечного отростка, но короче костной части I ребра.
• III – выявляется несколько недоразвитое рудиментарное ребро, фиксированное соединительнотканным тяжом к I ребру либо (реже) к грудине.
• IV – определяется полноценная костная структура, напоминающая обычное ребро, сочленяющаяся непосредственно с грудиной.

Иногда нестабильность можно перепутать с чем-либо другим

Если обратить внимание на все то, что указано выше, уже ясно, что нестабильность необходимо обнаружить вовремя, для чего врач и больной должны оба знать о симптоматической картине, которая проявляется именно у этой патологии. Например, сегодня тщательно изучено, как опознать явную нестабильность.

Таблица №1. Признаки явной шейной нестабильности.

Куда хуже, если есть скрытая нестабильность. Ее лечение ощутимо сложнее. Причиной этому является неоднозначность симптомов, следствием которой являются неверные диагнозы и вытекающая из них неправильная медицинская помощь. Есть множество случаев, когда поставить правильный диагноз при данной проблеме не помогает даже полноценный рентген. Из этого следует то, что медицина все еще не разработала общепринятый алгоритм диагностики именно такой нестабильности. То есть состояния, когда гипермобильность обусловлена слишком сильным скольжением позвонков без их пограничного сближения.

Если говорить более кратко, нестабильность обнаруживается при помощи полноценного рентгена, однако поставить диагноз можно лишь если есть характерные для данной патологии синдромы.

К каким докторам следует обращаться, если у Вас шейные ребра

• Травматолог
• Хирург

Лечение шейных ребер

В более чем 90% случаев шейные ребра являются рентгенологической находкой и какого-либо специ­ального метода лечения не требуют. В сомнительных случаях, а также при появлении клиники синдрома передней лестничной мыш­цы проводят консервативное лечение, которое включает создание покоя шее, надплечыо, верхней конечности, улучшение кровообра­щения, снятия спазма лестничной мышцы, терапию, направленную на рассасывание Рубцовых тканей. Благоприятный эффект может быть получен от инфильтрации новокаином места прикрепления передней лестничной мышцы, а также новокаиновой блокады шей-но-грудного (звездчатого) узла.

Для иммобилизации применяют воротник Шанца, мягкие повяз­ки, фиксирующие верхнюю конечность. Назначают сосудорасширя­ющие средства (дибазол, никошпан, компламин), физиотерапевти­ческое лечение (электрофорез новокаина, лидазы, йодида калия), массаж, лечебную гимнастику.

При наличии симптомов, вызванных сдавлением сосудисто-нер­вного пучка шейными ребрами, эффект от консервативного лечения сомнительный.

Хирургическое лечение. Показанием для резекции рентгеноло­гически идентифицированного дополнительного шейного ребра яв­ляются признаки сдавления сосудисто-нервного пучка при положи­тельном сосудистом тесте Адсона. Шейное ребро удаляют из пере­днего или заднего доступов.

Удаление дополнительного шейного ребра из переднего доступа. Проводят разрез мягких тканей на 2 см выше ключицы и параллельно ей длиной 10 см. Пересекают лате­ральную головку грудино-ключично-сосцевидной мышцы, рассекают лопаточно-подъязычную мышцу. Обнажают переднюю лестничную мышцу и проходящий над ней диафрагмальный нерв. Нерв и ме­диальную головку грудино-ключично-сосцевидной мышцы отводят кнутри, а плечевое сплетение отводят кнаружи. Перевязывают, а затем пересекают поперечную артерию шеи и надлопаточную ар­терию. Далее поднимают зондом и пересекают переднюю лестничную мышцу, в результате обнажают лежащую под ней подключичную артерию. Артерию резиновой полоской отводят кпереди и книзу, после чего обнажают I ребро и сросшееся с ним или только сопри­касающееся дополнительное шейное ребро. Дополнительное шейное ребро удаляют частями вместе с надкостницей щипцами Люэра. Рану послойно зашивают.

Удаление дополнительного шейного ребра из заднего доступа. Больной лежит на животе. Проводят пара-вертебральный разрез длиной 10 см на 2 см латеральнее остистых отростков. На уровне CVII расслаивают мышцы, выделяют попереч­ные отростки Cvi и Cvii и резецируют их кусачками Люэра. Костодержателем захватывают дополнительное ребро и, аккуратно от­деляя мягкие ткани, удаляют его вместе с надкостницей.

Рассечение передней лестничной мышцы. Adson предложил вместо удаления дополнительного шейного ребра пересечение передней лестничной мышцы. В дальнейшем он реко­мендовал для мобилизации и устранения травмирующего фактора удалять часть полного ребра, иссекать нижнюю часть передней лестничной мышцы и резецировать все аномальные образования, сдавливающие плечевое сплетение. При доминировании вазомотор­ных расстройств операцию дополняют симпатэктомией шейногрудного узла или периартериальной симпатэктомией.

Разрез и доступ к передней лестничной мышце не отличаются от таковых при переднем доступе к дополнительному шейному ребру. После пересечения сухожильной части передней лестничной мышцы у места прикрепления к ребру небольшими кусочками ис­секают ее нижнюю часть и освобождают сдавленную подключичную артерию. В случае сращения подключичной артерии с плечевым сплетением спайки между ними рассекают. Если передняя лестнич­ная мышца гипертрофирована, ее иссекают на протяжении 5 см проксимальнее свободного конца.

При наличии полного шейного ребра часть его удаляют кусачками Люэра. Для этого смещают нижний ствол плечевого сплетения вниз, а средний ствол – вверх. Перед зашиванием раны Adson рекомен­дует помещать кусочек жировой ткани между подключичной арте­рией и плечевым сплетением для предупреждения их рубцевания.

Узловыми швами сшивают латеральную головку грудино-ключично-сосцевидной мышцы и рассеченную лопаточно-подъязычную мышцу.

Операция в большинстве случаев позволяет получить хороший результат.

Дифференциальный диагноз

Иногда СВА достаточно трудно отличить от других патологий с аналогичными проявлениями. Необходимо провести тщательный сбор анамнеза и оценку, чтобы определить, действительно ли симптомы пациента являются связано с СВА. Следующие патологии являются общим дифференциальным диагнозом для СВА :

• Синдром запястного канала
• Теносиновит де Кервена
• Латеральный эпикондилит
• Медиальный эпикондилит
• Комплексный регионарный болевой синдром (КРБС Iили II)
• Синдром Горнера
• Болезнь Рейно
• Поражение шейного отдела (особенно дискогенное)
• Травма плечевого сплетения
• Системные нарушения: воспалительные заболевания, заболевания пищевода или сердца
• Тромбоз глубоких вен верхней конечности, синдром Педжета-Шреттера
• Патология ротаторной манжеты
• Нестабильность плече-лопаточного сустава
• Злокачественные новообразования (местные опухоли)
• Боль в груди, стенокардия
• Васкулит
• Синдром Т4
• Симпатическая боль

Систематические причины боли в плечевом сплетении включают:

• Синдром Панкоста
• Радиационно-индуцированная плечевая плексопатия
• Синдром Персонейджа-Тернера

Важно определить эти состояния, потому что они должны рассматриваться отдельно. Эти сопутствующие состояния включают:

• Синдром запястного канала
• Периферические невропатии (такие как защемление локтевого нерва, тендинит плеча и импинджмент-синдром плечевого сустава)
• Фибромиалгия мышц плеча и шеи
• Дегенеративно-дистрофические изменения шейного отдела (например, шейный спондилез и грыжа межпозвонкового диска)