Латарджет хирургия плеча

Суть операции

Операция Бристоу-Латарже проводится для восстановления поверхности суставного отростка лопатки путем установки клювовидного отростка в месте дефекта кости. Это позволяет восстановить костную структуру в районе суставной впадины и обеспечить дополнительную поддержку сустава за счет хирургического перемещения сухожилий.

Операцию Бристоу-Латарже делают чаще всего молодым и активным пациентам, у которых в анамнезе был вывих плеча.  Вмешательство проводится хирургами-ортопедами. Современная медицина использует щадящую методику, современное оборудование и минимальный хирургический доступ, чтобы снизить травматичность операции. Это способствует быстрому восстановлению функции сустава. Для установления показаний к операции проводится полное обследование плечевого сустава.

Показания к проведению

В лечении нуждаются те пациенты, которые не хотят прекращать активный образ жизни и занятия таким видом спорта, что способен спровоцировать повреждения сустава. Еще операцию проводят людям с нестабильным состоянием плечевых структур в привычной каждодневной деятельности. При неоднократных вывихах сустава применяются открытые хирургические вмешательства и артроскопия (диагностика и терапия сустава с использованием маленьких разрезов).

Открытая хирургическая операция нужна при сильной неустойчивости сустава или при большом числе вывихов, а также при костном дефекте сустава лопатки. Артроскопическая операция Латарже применяется в следующих случаях:

• недостаток ткани кости передне-нижнего отдела суставной лопаточной впадины,
• хирургические ревизии,
• плохое состояние в связочном аппарате,
• при занятии экстремальными видами спорта.

Как это сделать самостоятельно

Иногда бывает так, что травма произошла в условиях, когда невозможно в ближайшее время обратиться к врачу. Если в течение первых 12 часов после травмы не получится обратиться в медицинское учреждение, необходимо как можно раньше провести вправление вывиха самостоятельно. Желательно делать это в течение первых 5–10 минут, пока мышцы неспазмированы.

Лучше всего воспользоваться помощью другого человека. Он может использовать метод Гиппократа-Купера или Джанелидзе. Есть еще один способ, но его может применять только физически сильный человек. Нужно стать за спиной больного, попросить его наклониться, чтобы больная рука свободно свисала. После этого ее берут за запястье, разворачивают ладонью вперед и тянут от себя и вниз, одновременно медленно поднимая вверх. Вправление сустава необходимо прекратить, если действия приводят к усилению боли.

Внимание: делать это самостоятельно нужно только в крайнем случае, так как неправильное проведение процедуры может привести к дальнейшему повреждению тканей или нервов. Иногда также бывает так, что медицинскую помощь в ближайшее время получить невозможно, а рядом нет никого, кто мог бы помочь

В этом случае можно попробовать вправить плечо самому. Легче всего это сделать, если лечь на живот на стол, чтобы рука свисала вниз. В нее нужно взять груз 1–2 кг. Так полежать 15–20 минут, сустав под тяжестью должен стать на место

Иногда также бывает так, что медицинскую помощь в ближайшее время получить невозможно, а рядом нет никого, кто мог бы помочь. В этом случае можно попробовать вправить плечо самому. Легче всего это сделать, если лечь на живот на стол, чтобы рука свисала вниз. В нее нужно взять груз 1–2 кг. Так полежать 15–20 минут, сустав под тяжестью должен стать на место.

Если же кость сместилась назад, нужно сесть на пол, чтобы сзади было свободное пространство, обхватить колени руками и медленно отклоняться назад со стороны поврежденного плеча. Под тяжестью тела сустав должен стать на место.

Но самостоятельное вправление плеча возможно только при легких травмах без осложнений

Важно помнить, что легче всего это сделать в течение первых 15 минут после повреждения, пока мышцы неспазмированы. Нужно также выпить обезболивающее, так как любая процедура вправления будет болезненной

Кроме того, даже после удачной постановки кости на место необходимо при первой же возможности обратиться к врачу.

Суть проблемы

Вывих плеча — коварная травма. Руку обычно сразу же вправляют на место, кажется, что ничего серьезного не произошло, пострадавший продолжает жить полноценной жизнью и уже забывает о травме, но проходит месяц-два и в невинной бытовой ситуации вывих повторяется. Дальше все идет по накатанной. По разным данным частота рецидивов после первого вывиха плеча составляет до 80%, а после повторного — наверное все 95. В конце концов доходит до того плечо начинает выпадать во сне, в транспорте, просто при попытке поднять руку.

У меня ситуация была не настолько печальной. Три года назад я особо неудачно упал во время покатушек на сноуборде и заработал первый вывих. Плечо даже не пришлось вправлять, оно само встало на место через пару минут, а врачи сказали особо не переживать по этому поводу. Но за последующие два с половиной года травма давала о себе знать больше десяти раз: при падениях, нырянии в воду, на тренажерах, при подтягивании на перекладине, конечно же на сноуборде. Хотя нестерпимой боли не ощущалось, плечо разбалтывалось все больше, и в конце концов было принято решение оперироваться.

Сразу предупреждаю, что тут будет много дилетантского описания научных процессов, потому студентов-медиков попрошу сразу удалиться.

Реабилитация

Восстановление после операции длится не менее 2 месяцев. При артроскопических вмешательствах заживление ран происходит быстрее, чем при открытых. Не стоит надеяться, что операция по методу Латарже быстро вернет подвижность сустава. В первые месяцы придется соблюдать некоторые ограничения. Плечо необходимо разрабатывать постепенно.

Многочисленные отзывы пациентов свидетельствуют о том, что прежние функции сустава возвращаются через несколько месяцев, однако при сильном отведении конечности могут появляться неприятные ощущения.

Опасные последствия после операции Латарже возникают крайне редко. К наиболее распространенным можно отнести смещение винта. В таком случае извлечения конструкции не требуется, имплант срастается с костными тканями и функции плеча полностью восстанавливаются. Хирургическое лечение привычного вывиха с потерей большого количества тканей оказывается эффективным только при отсутствии гипермобильности и нормальном состоянии связок. Повторное возникновение травмы — наиболее частое осложнение операции на плечевом суставе.

Фаза I (0-3 недели)

Цели:

Свести к минимуму послеоперационную боль и воспаление
Обучение пациентов в отношении факторов повреждения для трансплантата и мягких тканей.
Подчеркните важность правильного положения, чтобы обеспечить заживление разреза и свести к минимуму нагрузку на заживление мягких тканей и защитить костный трансплантат
Обязательное общение хирурга и физического терапевта относительно восстанавливаемых мягких тканей и костных структур
Поддерживайте движение локтя, запястья и кисти, а также изометрический тонус в мышцах лопатки

Важные моменты периода:

1. Пациент и терапевт должны понимать смысл ограничения активной внутренней ротации первые 6 недель, а также не ставить выбор агрессивных мануальных техник, так как это может нанести вред процессу заживления трансплантата.
2. Мышечные спазмы часто являются генератором боли, поэтому работа с мягкими тканями грудных мышц может быть эффективна
3. Слинг на 6-8 недель после операции (рис.ниже) Иммобилизация в течение как минимум 4 недель рекомендуется большинством; другие рекомендуют от 5 до 6 недель. Это зависит от хирурга.

Работа с болью складывается из приема обезболивающих при необходимости, электромистимуляции, прикладывание холода местно от 5-6 раз в день.

Пациентам рекомендуется использовать подушки и валики, чтобы занять «удобное положение» плеча (отведение 20 граудусов) в нейтральном положении, или в легкой внутренней ротации.

Это положение уменьшает нагрузку на ткани и способствует быстрому заживлению.

Техники постепенного улучшения диапазона движений.

Мануальные техники и пассивные упражнения:

1. Пассивные движения кисти и локтя
2. Допускаются активные движения в локтевом суставе
3. Пассивные начальные движения в плечевом суставе в разных направлениях

2 неделя после операции – пассивное сгибание на 100 градусов, 15 градусов наружной ротации

3 неделя – пассивное сгибание плеча при отведении 30 градусов и наружной ротации 45 градусов

4. Нет активного диапазона движения плеча в течение первых 4-5 недель

Методы мягких тканей для верхней мускулатуры (мышцы поднимающей лопатку и верхней части трапециевидной мышцы), мышц передней части плеча (грудных мышц) помогают снизить спазм и боль, и увеличить пассивный диапазон движений.

Для элитного спортсмена укрепление нижней части тела может безопасно продолжаться в раннем послеоперационном периоде. Стационарный велосипед можно использовать для поддержания сердечно-сосудистой системы. Плиометрическая нагрузка на нижний регион допускается через 8 недель после операции.

Упражнения:

1. Упражнения Кодмана с опорой или коротким рычагом на этом этапе три раза в день и более
2. Сжимание эспандера кистью
3. Хватательные упражнения на кисть

Критерии перехода к следующему периоду:

1. Минимальная болезненность
2. Пациент выполняет все рекомендации раннего периода и знает о них
3. Нет признаков отторжения трансплантата и усиления воспаления

Симптомы и риски

Как и большинство ортопедических заболеваний, нестабильность сустава развивается на фоне полученной травмы – перелома, вывиха, растяжения – либо врожденных патологий, а также чрезмерных физических нагрузок и других воздействий, приводящих к воспалительным процессам. Однако анатомия плеча устроена довольно сложно. Так что человек может сразу ощутить внезапный вывих, даже не подозревая, что он возник на фоне развившейся нестабильности сустава. Чрезмерную, неестественную подвижность головки сустава – «гуляющее плечо» – больной, как правило, замечает случайно, при совершении некоторых движений, например, в ходе профессиональной деятельности, предполагающей активные вращательные движения верхних конечностей.

Со временем случаи повторяются – хрящевая оболочка и соединительные ткани, сухожилия и связки растягиваются, сам сустав деформируется всё больше, а болевое сопровождение усиливается. В результате при резком движении рукой головка кости просто «выскакивает» из сустава – так, незаметно для больного, развивается привычный вывих плеча, который не только мешает полноценно двигаться, но и грозит перейти в другие, более сложные, заболевания – остеоартроз, периартрит и так далее.

Потеря гленоидной кости

Когда происходит повреждение кости, повреждение может произойти либо в подушечке, либо в впадине плеча. Повреждение мяча называется поражением Хилла-Сакса. Повреждение лунки вызывает переломы и потерю кости суставной впадины (впадины плеча).

При повреждении плечевой впадины она может постепенно изнашиваться. Когда это происходит, вероятность повторного вывиха возрастает. Фактически, потеря суставной кости может доходить до такой степени, что пациенты вообще с трудом удерживают плечо в лунке. Один из методов лечения потери суставной кости называется операцией Латарджета.

Подготовка к операции

Показаниями к хирургическому лечению являются нестабильность плечевого пояса и наличие костных дефектов. Возникают подобные травмы при чрезмерном отведении верхней конечности или падении на выпрямленные руки. Пациенты, обратившиеся в больницу с симптомами вывиха, чаще всего имеют травмы в местах присоединения связок. Частота костных дефектов возрастает при повторном возникновении повреждения. У пациентов, пытавшихся самостоятельно вправить сустав, обнаруживается:

• растяжение синовиальной оболочки;
• патологическая подвижность;
• увеличение ротаторного интервала.

Нестабильность плеча, считающуюся основным показанием к операции Латарже, невозможно обнаружить без осмотра пациента и сбора анамнеза. Тест предчувствия вывиха проводится во всех направлениях.

Основные противопоказания к операции:

• острая сердечная недостаточность;
• инфекционные заболевания;
• гипермобильность сустава.

Основным ее признаком является наружное выкручивание руки более, чем на 85°. Гипермобильность не стоит путать с нестабильностью. Последняя подразумевает чрезмерное смещение частей плеча. Хирургическое вмешательство может проводиться только в этом случае.

Нижнюю нестабильность определяют с помощью теста Gagey. Положительным результат считают, если отведение конечности при фиксированном состоянии лопатки превышает нормативный показатель на 20°. При значительном повреждении костных тканей переднее смещение способствует вывиху сустава.

Хирургия по методу Латарже помогает исправить эти недостатки. За несколько дней до операции проводится рентгенологическое исследование в нескольких проекциях. КТ и МРТ позволяют оценить размеры дефекта. Для выявления травм мягких тканей и определения их характера выполняется МР-артрография.

Другие показания к хирургическому вмешательству:

• недостаток костной ткани в переднем отделе лопаточной впадины;
• плохое качество мышц и связок;
• потребность в дополнительной диагностике;
• травмы при занятиях спортом.

Техника проведения

В ходе хирургического вмешательства часть клювовидного отростка перемещается в переднюю часть лопаточной впадины, закрывая зону от 2–3 часовой отметки до 6 часовой. Кость протягивают через узкую щель в сухожилии подлопаточной мышцы и закрепляют в нижнем отделе гленоида 2 винтами. Сустав стабилизируется благодаря восстановлению структуры костей и обеспечению поддерживающего сухожильного эффекта. Последний достигается путем проведения объединенной связки над нижней частью подлопаточной мышцы.

Сшивание нижнего и среднего плечевого сухожилия с суставной манжетой спереди пересаженного костного трансплантата с применением якорей обеспечивает требуемую подвижность сустава и препятствует контакту головки плеча с имплантом. В таком случае не развиваются такие осложнения, как артрит и артроз.

Применение метода Банкарта после операции Латарже считается наиболее эффективным, но вместе с тем и сложным в исполнении способом хирургического лечения привычного вывиха. Средняя стоимость операции — 200 тыс. руб.

В чем особенность операции Латарже?

Если первый вывих был получен при каком-то усиленном действии или падении, то вполне возможно, что травма может возникнуть и повторно при поднятии руки. Сустав плеча включает две кости: плечевую и лопатку. Их соединяет суставная сумка, которая крепится к впадине сустава лопатки. Плечевые костные структуры окружает множество мышечных волокон и связок. При вывихе они в некоторых местах рвутся. При этом происходит существенное истирание переднего края лопаточной впадины. Такой дефект кости приводит к многократным рецидивам, человек не может нормально двигать рукой. Кость лопатки прилегает к суставу плеча, но уже не прирастает к нему, а пытается «выскочить». В таких случаях рекомендуется провести операцию Латарже.

Суть операции состоит в том, что клювовидный отросток и присоединенная к нему мышца перемещаются, а затем фиксируются к передне-нижнему краю впадины сустава. В результате такой процедуры восполняется недостающая кость в этой области. Операция имеет тройной эффект:

• восстановление и увеличение области впадины сустава за счет переноса клювовидного отростка,
• вспомогательная стабилизация при отведенной или сильно повернутой руке сухожилием и мышцей, находящимися на клювовидном отростке,
• восстановление капсулы сустава.

Артроскопия плечевого сустава по методу Латарже

Метод был предложен в 2003 году также французом Лореном Лафоссом (Laurent Lafosse). Артроскопия позволяет обойтись без выполнения разреза. В области плеча делается три прокола, в которые вводятся манипуляторы: артроскоп с камерой и хирургические инструменты. А принцип операции тот же самый: фиксация костного блока к лопаточной впадине биодеградирующими винтами, которые постепенно рассосутся в течение 2-2,5 лет.

Реабилитация после артроскопии тоже длится не менее 6 недель. Да, ранки от проколов заживут быстрее, но для восстановления плечевого сустава потребуется время. И, конечно, не стоит рассчитывать, что операция по Латарже позволит вернуть плечу былую подвижность. Придется немного ограничивать себя, особенно в первые месяцы. Но плечо все равно постепенно разрабатывается, и практика показывает, что люди даже начинают заниматься спортом: поднимать гантели, жать штангу, плавать. При сильном отведении руки может чувствоваться дискомфорт, но вывих больше не случается.

Лечение плечевого сустава

После получения травмы, нужно сразу вызвать скорую помощь или самим отправляться в травмпункт. В качестве первой помощи получившему вывих, нужно приложить холод к месту травмы, обеспечить покой и не двигать пострадавшую руку. По возможности наложить повязку на руку, чтобы максимально обездвижить поврежденный сустав.

Для уменьшения болевого синдрома нужно дать обезболивающее.

Можно усугубить ситуацию, повредить окружающие ткани, задеть нервы и сосуды. Если есть открытая рана, нужно обработать ее антисептиком и наложить повязку.

Далее, в зависимости от ситуации, врачом выбирается схема лечения и восстановления. Все методы делятся на операционные и безоперационные. Определить, какой из них подходит в конкретном случае, может только врач.

Закрытое вправление вывиха

Вправить плечевой сустав на свое место нужно как можно быстрее. Для этого обязательно используют местную анестезию или общий наркоз: их применяют для обезболивания и расслабления мышц. Существуют несколько способов вправления:

по Джанелидзе;

по Кохеру;

по Гиппократу;

по Мухину-Моту и другие.

После вправления боль значительно снижается. Подвывих плечевого сустава без осложнений можно вправить без применения обезболивания. Проверить успешность данной манипуляции нужно на рентгеновском снимке. Потом врачом выписываются обезболивающие средства и накладывается повязка или осуществляется специальная фиксация плеча с отведением руки.

Хирургическое лечение

Этот метод лечения часто применяется при повторяющихся привычных вывихах, когда без операции не обойтись. Если произошел второй вывих, то он повторится снова, пока не будет устранена причина патологического состояния плечевого сустава.

Хирургом при устранении привычных вывихов плеча преследуются такие цели, как укрепление связок и сухожилий, правильное сопоставление суставной впадины и головки плечевой кости. Есть несколько типов операций для устранения такого рода вывихов:

• операция Турнера (удаление эллипсовидного лоскута суставной капсулы, сшивание капсулы; преимущество – небольшой шрам, короткий восстановительный период);
• операция Путти (более травматичная, необходима при наличии осложнений; происходит ушивание капсулы; не требует большого числа инструментов; минус – длительный срок восстановления, большой шрам Т-образной формы);
• операция Бойчева (похожа на операцию Путти; перед ушиванием удаляется фрагмент треугольной формы);
• операция Банкарта (не так повсеместно распространен из-за использования специальных приспособлений (артроскоп); цель – создание новой суставной губы; имеет небольшой восстановительный период; считается золотым стандартом в лечении вывихов).

Выбор типа операций врачом зависит от наличия/отсутствия осложнений, специальных инструментов, возраста пострадавшего.

После хирургического вмешательства на больное плечо и руку используют ортез, сложное приспособление для максимального обездвиживания и поддерживания.

Физиотерапия

Применение физиотерапевтических процедур возможно при наличии фиксирующей повязки на плечо и после ее снятия. Цель физиотерапии – снизить отек тканей, обезболить поврежденный участок, восстановить хороший местный кровоток, подвижность близко расположенных мышц. Они направлены на восстановление поврежденного плечевого сустава, его функций. Основные физиотерапевтические процедуры:

• магнитотерапия (высоко- и низкоинтенсивная);
• электрофорез (для ускорения всасывания лекарственных средств);
• диадинамотерапия;
• амплипульстерапия;
• инфакрасное облучение;
• лечебный массаж;
• парафинотерапия;
• спиртовой компресс;
• локальная криотерапия (воздействие низкой температурой).

Основными противопоказаниями являются гнойные раны, болезни почек и крови, злокачественные опухоли, кровотечения, сердечные болезни (инфаркт), наличие кардиостимуляторов, инфекционные болезни, туберкулез. К некоторым процедурам есть ограничения в виде беременности, детского возраста до 5 лет, склонности к тромбообразованию.

Они помогают сократить период реабилитации, уменьшить выраженность симптомов без лекарств. Но их использование должно быть согласовано с лечащим врачом, нельзя назначать их самому себе. Физитерапевтические процедуры не заменяют вправление сустава, хирургическое вмешательство.

Поздний послеоперационный период

После прекращения иммобилизации конечности начинается наиболее ответственный период восстановления функции плечевого сустава, продолжительность которого 3-4 мес.

Он подразделяется на три этапа: 1. Устранение миогенной контрактуры плечевого сустава в течение 1 мес. 2. Укрепление мышц плеча и плечевого пояса в течение 1 мес. 3. Восстановление координации движений и выносливости к длительной статической нагрузке — в течение 3-4 мес.

Цель восстановительного лечения в позднем послеоперационном периоде — восстановление функциональных возможностей мышц плеча и плечевого пояса в сочетании с дозированной мобилизацией плечевого сустава. Для достижения этой цели используют лечебную гимнастику, массаж, трудотерапию, лечение положением, физические упражнения в воде, физиотерапию, преимущественно электростимуляцию мышц.

В первые дни после прекращения иммобилизации, несмотря на проводимую изометрическую гимнастику мышц, стабильность головки плечевой кости остается сниженной. В связи с этим задачей восстановительного лечения является устранение миогенной контрактуры плечевого сустава без нарушения целости формирующегося послеоперационного рубца.

С целью увеличения амплитуды движений в плечевом суставе выполняют активные движения в облегченных условиях: скольжение по гладкой поверхности с роликовой тележкой с рукой, подвешенной на функциональном механотерапевтическом столе. Эти упражнения чередуют с нагрузкой легкими предметами (гимнастическая палка, мячи).

Для уменьшения миогенной контрактуры используют феномен постизометрической релаксации мышц. В исходном положении сидя пациент последовательно производит изометрические напряжения мышц плечевого пояса (попытка поднять руку, выдвинуть вперед плечо, соединить лопатки), при этом врач или инструктор ЛФК рукой оказывает максимальное противодействие движению. Затем аналогичным образом напрягают мышцы, окружающие плечевой сустав (попытка согнуть, разогнуть, привести, отвести, ротировать плечо). При выполнении каждой процедуры амплитуду движений увеличивают примерно на 5°. Описанная методика позволяет устранить миогенную контрактуру, не растягивая капсулу плечевого сустава и не нарушая стабильность головки плечевой кости.

Рекомендуется следующий темп увеличения амплитуды движений в оперированном плечевом суставе при типичном течении восстановительного процесса:

• Через 1 мес. после операции сгибание должно достигнуть 90°, отведение 60°, ротация опущенной вдоль туловища руки кнаружи — не более половины дуги ротации здоровой.
• Спустя 1,5 мес. сгибание увеличивают до 120°, отведение — до 90°, ротация кнаружи до нейтрального положения — 0°.
• Через 3-4 мес. сгибание должно быть 140-150°, отведение — 130-140°, ротация кнаружи — на 20-30° меньше дуги ротации здоровой конечности.

Указанный темп восстановления подвижности плечевого сустава в позднем послеоперационном периоде позволяет мышцам постепенно приспособиться к новым условиям своей деятельности. Для закрепления достигнутого на занятиях объема движений используют лечебные укладки оперированной конечности в положении коррекции — отведение плеча с фиксацией его и надплечия мешочками с песком в исходном положении — лежа на спине или сидя за столом. Продолжительность коррекции 5-10 мин.

Следующий этап — избирательная силовая подготовка мышц, обеспечивающих стабильность положения головки плечевой кости. Выполняют активные движения прямой и согнутой рукой с возрастающим отягощением и противодействием — вперед, в сторону, вращение кнутри, сгибание предплечия. Исходное положение — лежа или стоя. Темп движений медленный и средний. Используют гантели, эспандеры, медицинские палки, мячи.

В занятия лечебной гимнастикой включают упражнения, направленные на восстановление плечелопаточного ритма

Кроме того, обращают внимание на увеличение выносливости к длительным статическим и динамическим нагрузкам мышц плечевого пояса, а также восстановление профессиональных двигательных навыков. Это реализуют путем выполнения упражнений с длительным удерживанием руки в заданном положении со стандартными гантелями (2 кг) или дозированным отягощением — 10-25% от максимально возможного

При решении указанных задач мы исходили из того, что для обеспечения нормальной двигательной функции оперированной конечности необходимы следующие условия: — восстановление амплитуды пассивных движений; — достаточные силовые возможности мышц, принимающих участие в движении; — выносливость к длительной статической и динамической работе; — подавление патологического двигательного стереотипа; — отсутствие боли при активных и пассивных движениях.