Надмыщелковые разгибательные переломы плечевой кости

Оказание первой медицинской помощи

Очень важно доставить пострадавшего как можно скорее в медицинское учреждение. Но до приезда машины необходимо оказать ему помощь

Основные задачи ее – это снятие боли, иммобилизация конечности для предотвращения смещения обломков кости и повреждения нервов и сосудов.

Нужно дать пострадавшему обезболивающее, лучше всего НПВП: «Нимесулид», «Ибупрофен» или «Кеторол»

Важно также успокоить больного, например, с помощью настойки валерианы или пустырника.
На поврежденную конечность наложить шину, постаравшись не сильно ее тревожить. Рука фиксируется в согнутом положении с помощью дощечек или других подручных средств.
После этого нужно прикрепить руку к туловищу, например, косынкой или шарфом

При повреждении плечевого сустава шину накладывать не обязательно.

Первая помощь

Нужно постараться не беспокоить больного и не разводить панику понапрасну.

Поскольку боль будет острой и почти мгновенной, человеку нужно постараться найти обезболивающие средства, которые будут под рукой.

Основными действиями в дальнейшем будут манипуляции с рукой. Ее нужно обездвижить.

Для этого можно наложить шину:

1. Прикрепить к плечу твердые предметы по бокам и перевязать. Или сделать тугую повязку, которая будет плотно прилегать к телу, способствуя к минимальному движению руки. Рука во время перевязки должна находиться в положении только под прямым углом.
2. После перевязки нужно дождаться приезда медиков и доставить больного к месту оказания помощи. Основным правилом при транспортировке будет сидячее положение больного. Иммобилизацию больного производят специалисты.

Переломы медиального мыщелка плеча

Перелом наружного мыщелка плеча

Перелом возникает в результате падения на кисть при сильно согнутом локте и прогибе его внутрь, при этом на наружный мыщелок передается удар по лучевой кости. Возможен и другой механизм перелома – удар по заднемедиальной стороне локтевого отростка. Плоскость перелома проходит от наружного мыщелка косо вниз и внутрь и переходит на блок. Распознается перелом по резкой болезненности на наружной стороне локтя и по увеличению вальгусного положения локтя. Сокращением прикрепляющихся мышц отломок часто смещается книзу и ротируется на 90-180°. На рентгеновских снимках у маленьких детей такой перелом иногда не виден, так как плоскость перелома может проходить по хрящевой части.

При незначительном смещении отломка его иногда удается вправить, придав локтю варусное положение и отдавливая отломок снизу вверх кзади и кнутри. Локоть сгибают под острым углом и иммобилизуют на 3 недели гипсовой повязкой. На 2-й, 5-й и 9-й день производятся контрольные рентгеновские снимки, чтобы своевременно обнаружить возможное смещение отломка. Предпочтительно при таких переломах открытое вправление и фиксация отломка спицей и кеттутовыми швами за надкостницу (одного сшивания надкостницы недостаточно, так как швы фиксируют только верхний отдел отломка). При операции через заднелатеральный разрез по Кохеру удаляют кровяные сгустки, вправляют смещенный отломок, состоящий из наружного мыщелка с головчатым возвышением и частью бока, и фиксируют спицей, которую проводят через костную часть отломка вне головчатого возвышения в плечевую кость, и кеттутовыми швами на надкостницу. Гипсовую лонгету накладывают на 3 недели при согнутом под прямым или острым углом локте (в некоторых случаях, при тенденции отломка к смещению кзади, гипс накладывают при разогнутом локте).

Если отломок остается невправленным, то получается существенное ограничение движений в суставе и сильное его вальгирование, так как наружный отдел плечевой кости отстает в росте. В будущем усиливающаяся деформация локтя приводит к перерастяжению локтевого нерва и парезу его, что может потребовать оперативного перемещения нерва на переднюю поверхность плеча или остеотомии для исправления деформации плечевой кости.

Особенности диагностики и лечения

Диагностические мероприятия включают в себя стандартный перечень при всех переломах. Это рентгенологический снимок в нескольких проекциях, компьютерная томография для уточнения визуальных данных о травме. В случае мыщелковых переломов нередко проводится дополнительный снимок здоровой парной конечности для сравнения. Помимо этих способов диагностики применяются лабораторные методы. Это как обычные общие анализы крови и мочи (для оценки общего состояния организма пострадавшего), так и узкие методы (например, пункция синовиальной жидкости и прочие).

После снимка и сделанных анализов, лечащий врач собирает анамнез. Подробно расспрашивает об условиях получения травмы, проводит визуальную оценку травмированного участка. Важным пунктом является осведомление о текущих заболеваниях пациента, так как это серьезно сказывается на процессе терапии.

Консервативное

Консервативное лечение основано на закрытой репозиции и иммобилизации. В зависимости от конкретного случая, избирается та или иная тактика. Если смешения не случилось, то накладывается шина и рука подвешивается в зафиксированном состоянии на 2-3 недели (обязательно согнутая в локтевом суставе). Помимо этого назначается медикаментозная терапия из противовоспалительных препаратов, витаминов (для улучшения качества диеты пациента), диуретиков (снятие отечности) и другие препараты, которые используют в зависимости от текущей симптоматики. Диагностика осуществляется в динамике, и на ее основе принимается решение о снятии фиксирующего устройства.

Второй возможный сценарий развития событий – это закрытый чрезмыщелковый перелом плечевой кости со смещением. В таком случае на основе данных со снимка проводится ручная репозиция. После проведения сопоставления отломков, руку фиксируют при помощи гипсовой повязки. Осложнениями от неправильной репозиции могут стать:

• отсутствие подвижности в локтевом суставе,
• утрата чувствительности в руке (ее полная обездвиженность),
• рваные раны мышц.

Оперативное

Радикальная тактика применяется в следующих случаях:

• Чрезмыщелковый перелом неправильно сросся, и необходимо раздробить кость, чтобы восстановить ее правильное анатомическое строение.
• Сложный перелом с максимальной травматизацией близлежащих тканей.
• Сильная раздробленность кости.

Для осуществления хирургических мер применяются удерживающие конструкты из медицинского металла (винты, спицы, пластины). Спустя год после полного восстановления, они извлекаются.

Какие бывают переломы в верхней части плеча

1. Чаще всего повреждается самое узкое место. Поэтому распространен перелом хирургической шейки плеча. Такая травма осложняется тем, что осколки кости могут входить одна в другую. Опасность ее в том, что боль и отек в этом случае не сильно проявляются. Если лечение не начато вовремя, может произойти смещение отломков костей. А когда повреждаются нервы, функцию конечности сложно восстановить.
2. Повреждение головки плеча чаще встречается у пожилых людей и больных остеопорозом. Сложный перелом плечевого сустава может сопровождаться деформацией или отрывом головки кости. При сильном ударе возможно даже ее раздробление на мелкие осколки.
3. При вывихах или резком сокращении мышц возможно повреждение бугорков, к которым они крепятся. Часто ломается большой бугорок, может происходить даже его отрыв. Опасность такой травмы в нарушении функций надостной мышцы. Это может привести в дальнейшем к снижению подвижности сустава. Перелом большого бугорка плечевой кости лечится с помощью гипсовой повязки или специальной отводящей шины.

Субхондральный перелом передних отделов латерального мыщелка — нужна ли операция? :

Зравствуйте! Было ДТП. Я пострадавшая. По рентгену ничего не выявили, только ушиб колена. Через 2 недели пошла на МТР и вот заключение. МР картина в пользу субхондрального трабекулярного перелома передних отделов латерального мыщелка большеберцовой кости без смещения.Суставная щель равномерная,конгруэнтность суставных поверхностей сохранена.В теле с переходом на оба рога медиального мениска определяется линейный горизонтальный краевой гиперинтенсивный по Т2 МР-сигнал без признаков выхода на суставные поверхности мениска — II с. по Stoller.Подобные изменения определяются в теле и рогах латерального мениска- II с. по Stoller. Насколько ли моя ситуация серьезна, относится ли такая травма к внутрисуставному перелому и нужна ли операция. За раннее большое спасибо за ответ

Как правило, для верификации перелома рекомендуют КТ. Если перелом подтвердится, то он относится к внутрисуставному при выходе линии перелома в сустав.

 

Доврачебная помощь

Первая помощь при переломе плечевой кости или плечевого сустава со смещением должна быть оказана пострадавшему своевременно и правильно. От быстроты действий зависит, как долго будут лечить травму, а также результат всех терапевтических и хирургических процедур, независимо какой возраст у больного. Помощь следует оказать правильно, человеком, знающим алгоритм действий.

Главная помощь при переломе плеча потерпевшему заключается в следующих мерах:

Обезболивание при помощи лекарственных медикаментов и инъекций.
Иммобилизация травмированной конечности при помощи подручных средств – доски, палки, шарфа сделает руку неподвижной, что не даст сместиться обломкам кости.
Во время перемещения важно, чтобы пострадавший сидел, а не стоял. Если имеется необходимость, то можно его поддерживать с противоположной от травмы стороны –правой или левой.. Первая помощь является залогом быстрого выздоровления с минимализацией негативных последствий

Первая помощь является залогом быстрого выздоровления с минимализацией негативных последствий.

https://youtube.com/watch?v=9wX61fZCakQ

Лечение

Хирургическое лечение переломов мыщелков плеча.

При наличии необходимого оснащения операционной и адекватных хирургических навыков переломы мыщелков плеча в большинстве случаев требуют оперативного лечения. Операция может быть проведена в положении пациента на животе, на боку, а также в положении на спине при возможности поворота операционного стола вокруг продольной оси на 20-30 градусов.

Для адекватной визуализации чаще всего используется доступ с остеотомией локтевого отростка, так как он обеспечивает максимально хорошую визуализацию как мыщелков плеча так и всего блока плечевой кости. При этом доступе производится шевронная остеотомия локтевого отростка, который после выполнения остеосинтеза мыщелков плеча фиксируется спицами и проволочной петлёй по Веберу.

После выполнения остеотомии и бережной сепарации сухожилия трицепса, необходимо выделить локтевой нерв и взять его на держалку, для профилактики его повреждения при выполнении остеосинтеза.

После мобилизации всех отломков становится понятно произошло ли смятие кости, и есть ли возможность адекватного восстановления суставной поврехности, при наличии значительного дефекта кости может потребоваться костная пластика, в случае если этот дефект включает в себя большую часть блока плечевой кости как альтернативный вариант может расматриваться первичное эндопротезирование локтевого сустава.

Мыщелки плеча представляют собой треугольник, стороны которого образованы двумя колоннами и суставной поверхностью, с отверстием для локтевого отростка в центре. При остеосинтезе перелома мыщелков плеча необходимо восстановить все 3 стороны этого треугольника.

В первую очередь восстанавливается суставная поверхность. При отсутсвии сминания кости, или утерянных фрагментов, блок и головчатое возвышение могут быть соединены 2 компрессирующими винтами. Сначала фрагменты временно фиксируются спицами киршнера и костными цапками, так называемая прелиминарная фиксация.

После достижения удовлетворительной репозиции через блок параллельно его длинной оси проводится 1-2 компрессирующих винта.

Следующим этапом уже «собранный» блок фиксируется к медиальной и латеральной колоннам спицами, а потом уже вся эта конструкция при помощи пластин фиксируется к диафизу плечевой кости.

В том случае, когда вы имеете дело с оскольчатым переломом мыщелков плеча, хочется иметь максимально крепкие и надёжные импланты, которые обеспечат максимальную стабильность конструкции даже в условиях остеопорозной, рыхлой кости. Премоделированные анатомичные пластины фирмы Synthes отлично подходят для этой цели.

После установки винтов спицы удаляются, так как они уже выполнили свою функцию. Перелом мыщелков плеча надёжно фиксирован винтами и двумя пластинами с угловой стабильностью.

Последним этапом выполняется остеосинтез остеотомированного локтевого отростка спицами и проволочной петлёй по Веберу и послойное ушивание раны.

Такой остеосинтез достаточно надёжен для того, чтобы начать реабилитационные мероприятия уже на следующий день после операции. Ранняя мобилизация локтевого сустава препятствует образованию спаек и позволяет восстановить максимально возможную амплитуду движений в локтевом суставе, что и является целью лечения.

Ещё один клинический пример остеосинтеза тяжёлого перелома мыщелков плеча с использованием пластин с угловой стабильностью Synthes.

Пациентка Х, 54 лет, получила внутрисуставной Y-образный перелом мыщелков плеча. Смещение костных отломков настолько значительно, что диафиз плечевой кости близок к тому чтобы перфорировать кожу.

В случае настолько грубого смещения при первичном осмотре целесообразно выполнить анестезию перелома и устранить смещение с фиксацией конечности в задней гипсовой лонгтеной повязке. После обследования и предоперационной подготовки пациентка взята в операционную. Выполнен остеосинтез при помощи пластин с угловой стабильностью Synthes.

Послеоперационные рентгенограммы показывают, что смещение отломков полностью устранено, нормальные взаимоотношения костей верхней конечности восстановлены.

В ходе операции необходимо оценивать стабильность остеосинтеза к движениям в суставе, так как послеоперационный протокол предполагает раннюю нагрузку уже через 1-2 дня после операции. Ранние движения в суставе препятствуют образованию грубых рубцов и спаек, которые в противном случае могут вызвать стойкое ограничение движений в суставе.

Видео с оценкой движений и стабильности после проведенной операции остеосинтеза.

Возможные осложнения

При осложнениях необходимо обратиться к неврологу

Наиболее распространенным осложнением перелома плеча является повреждение лучевого нерва. Это особо чувствительная часть нервной системы, проходящая по спирали на кости, иннервирующая мышцы плеча, предплечья, кисти. Из-за повреждения нерва возникает парез – частичное нарушение двигательной функции травмированной руки или паралич – полное обездвиживание конечности. К признакам нарушения функциональности лучевого нерва относятся:

• трудности с разгибанием в области запястья, пальцев, локтя;
• постоянное пребывание руки в согнутом положении;
• проблемы с движением пальцев – человек не может ухватить ими предметы;
• снижение чувствительности кожи в задней части плеча, предплечья, кисти.

Лечением осложнения занимается невролог. Повреждённый нерв восстанавливают медикаментозными средствами, физиотерапией, приёмом витаминов. Если игнорировать патологию, со временем разовьётся атрофия мышц правой или левой руки.

Ещё одно осложнение перелома надмыщелка – ложный сустав. Это происходит из-за того, что между разломанными костными фрагментами попадает кусочек мышцы или мягкой ткани, что сильно тормозит процесс сращивания. В таком случае прибегают к хирургическому лечению.

Диагностические процедуры

Рентгенограммы должны включать переднюю проекцию дистального отдела плечевой кости (не локтя) и боковую проекцию локтя. При минимальном смещении или отсутствии смещения эти переломы могут быть не видны на рентгенограммах. Единственным знаком будет положительный признак жировой подушки .

 

Боковая проекция также позволяет оценить степень смещения и целостность задней коры кости.

На боковом снимке просматриваются следующие рентгенологические параметры: Передняя плечевая линия; Венечная линия; Признак рыбьего хвоста; Признак жировой подушки; (Спереди и сзади).

Ориентация передней плечевой линии к головке мыщелка при боковой проекции

• Нормальная линия локтя продолжает переднюю кортикальную часть плечевой кости и должна пересекать головку по ее линии средней трети.
• Травма разгибательного типа: головка сзади от линии
• Травма сгибательного типа: головка перед линией

Передняя проекция

Помогает оценить направление смещения, наличие варусного или вальгусного выравнивания и степень.

Угол Баумана (плечевой капиллярный угол) на передней проекции

• Угол между линией, перпендикулярной длинной оси плечевого вала, и линией головки мыщелка используется для оценки варусного или вальгусного выравнивания дистальной части плечевой кости.
• Нормальный диапазон – от 64° до 82° градусов
• Уменьшение угла – варусно повернутый с возможным раздроблением медиальной колонны

Локтевой угол смещения в передней проекции

• Угол, образованный диафизарной осью плечевой кости и осью проксимальной трети локтевой кости.
• Он также используется для оценки варусной или вальгусной деформации и является более точным и полезным, чем угол Баумана .

 

Полезные советы

СОВЕТ №1

При наличии подозрения на перелом плеча немедленно обратитесь к врачу для проведения рентгеновского обследования и уточнения диагноза. Не пытайтесь самостоятельно выправлять кость или оказывать давление на место перелома.

СОВЕТ №2

После установления диагноза и проведения необходимых процедур лечения, следуйте рекомендациям врача относительно режима движения и физической активности. Соблюдение покоя и рекомендованных упражнений поможет восстановить функции плеча и предотвратить осложнения.

СОВЕТ №3

При лечении переломов плеча часто используются физиотерапевтические процедуры, такие как ультразвуковая терапия, лазерное лечение и массаж. Следуйте рекомендациям специалиста и не пропускайте назначенные процедуры для ускорения восстановления.

Хирургическая терапия

При отсутствии эффекта восстановить локоть при помощи консервативных методов, единственным шансом добиться стойкого выздоровления будет оперативное вмешательство. Иссечение части сухожилия, которое покрылось рубцовой тканью, и дальнейшей фиксацией здоровых частей проводится при местном обезболивании.

В тяжелых случаях отсекается сухожилие от медиального надмыщелка и присоединяется к фасциальной ткани мышцы. Операция носит название «релиз сухожилия». Реабилитационный период после операции направлен на разработку и тренировку мышц предплечья при помощи специального комплекса упражнений. Сеансы лечебной физкультуры проводятся для растяжки и увеличения выносливости и силы мышечных волокон.

Клиническая картина заболевания

Постепенное начало с отсутствием ярких проявлений затрудняет диагностику на первом этапе развития патологии. По мере прогрессирования дегенеративных изменений появляется неприятный дискомфорт и болезненность во время привычных движений. Активное развитие воспалительной реакции сопровождается появлением боли, интенсивность которой усиливается при увеличении нагрузки.

Основные признаки медиального эпикондилита:

• боль берет начало от медиальной косточки локтя и распространяется вниз по внутренней стороне предплечья вплоть до запястья;
• попытка сжать пальцы в кулак или согнуть кисть в лучезапястном суставе приводит к усилению болезненности;
• у человека появляются трудности с захватом предметов из-за развившейся атрофии мышечных волокон.

Лечение: консервативная терапия, ЛФК, хирургическая коррекция

Воспалительные изменения в области надмыщелка и сухожилий хорошо отвечают на терапию у большинства пациентов. Неудовлетворительные результаты консервативного лечения возникают, если не следовать рекомендациям врача и нарушать охранительный режим. Но даже при таком варианте хирургический метод коррекции дает шанс излечиться полностью.

Ограничительный режим

Исключение определенного типа нагрузок – главное условие хорошего результата лечения.

При острой и подострой стадии необходимо ограничить частоту движений, связанных с поворотом кисти наружу и сгибанием предплечья. Срок ограничения: 1–3 месяца в зависимости от ответа на лекарственную терапию.

Хроническая стадия требует более серьезного ограничения. Для этого локтевой сустав фиксируют гипсовой лонгетой или специальным ортезом (металлотканевый внешний фиксатор сустава). Длительность фиксации: 1–2 недели.

Лекарственная терапия

Для терапии эпикондилита применяют два направления лечения:

1. Местное применение лекарств, которые подавляют воспалительные процессы в тканях и снимают болевой синдром: Нимесулид, Диклофенак, Кеторолак, Ибупрофен, Индометацин.Мази и крема наносят 2–4 раза в день на протяжении 1–3 месяцев. Снижение болевого синдрома наступает не ранее 5–7 дня терапии.
2. Блокады сустава локтя с использованием гормональных средств (Преднизолон, Дипроспан) в сочетании с обезболивающим лекарством (Лидокаин, Новокаин).Уколы делаются в область надмыщелка 1 раз в неделю на протяжении 3–4 недель. После первой блокады боль усиливается, но затем полностью проходит на 2–3 сутки.

Физиолечение и оздоровительная физкультура

Терапия включает процедуры для улучшения кровотока в области патологии:

• магнитотерапия;
• электрофорез;
• парафиновые аппликации.

Умеренная дозированная нагрузка на сустав (ЛФК) позволяет сохранить его функцию во время лечения и укрепить ослабленные мышцы. Для каждой стадии процесса разработаны свои комплексы упражнений.

Хирургическая коррекция

Операции при латеральном эпикондилите проводят, если нет значимого положительного эффекта от консервативной терапии на протяжении 3 месяцев. Хирургия области сустава может быть двух видов:

• открытая (с большим разрезом тканей);
• закрытая, или артроскопия (используют небольшие инструменты и камеру для осмотра изнутри).

Предпочтение всегда отдают второй методике для наименьшего повреждения тканей сустава и ускорения процесса восстановления после вмешательства.

Для борьбы с болью при латеральном эпикондилите производят частичное рассечение сухожилия в месте его крепления к кости плеча. Это снимает перенапряжение мышц, боль уходит, функция предплечья постепенно восстанавливается.

Срок фиксации локтевого сустава после оперативного вмешательства – от 1–3 до 10–14 дней. Он зависит от оперативного доступа (открытый или закрытый).

В послеоперационном периоде обязательно назначают лечебную дозированную нагрузку и физиотерапевтические процедуры.

Локоть теннисиста или локтевой эпикондилит: что делать, когда чувствуешь боль в локте?

Техника операции

Из медиального доступа длиной 5—6 см после рассечения кожи, клетчатки и поверхностной фасции освобождается гематема со сгустками крови, широким элеватором отводится кзади расположенный в ране локтевой нерв. Обнажается материнское ложе, с помощью остроконечного шила или однозубого крючка подводится и фиксируется к нему спицей смещенный надмыщелок, накладываются 2—3 шва на края разорванной капсулы. Ушивается поверхностная фасция с клетчаткой и кожа. Загнутый периферический конец спицы оставляется поверх кожи.

Операционная рана закрывается вместе со спицей стерильной повязкой, на согнутую под прямым углом конечность накладывается гипсовая шина на 12—14 дней. По истечении этого срока снимаются швы, извлекается спица-фиксатор, шина превращается в съемную и начинается физиофункциональный период лечения.

Из 1686 неоперированных больных с отрывами надмыщелков при различных вариантах его повреждения у 72 из проанализированных в отдаленные сроки надмыщелок не прирос и остался свободным в тканях. Когда фрагмент смещался до уровня суставной щели, наблюдались боли и стойкие ограничения функции конечности. У 14 таких пациентов, у которых к тому же со временем появились явления вторичного неврита локтевого нерва, неприросшие надмыщелки были удалены с благоприятными результатами.

Практика повторения вывиха в локтевом суставе при внутрисуставном ущемлении надмыщелка как лечебный прием репозиции, рекомендуемая некоторыми авторами, на наш взгляд, ничем не оправдана.

• Во-первых, это наносит дополнительную травматизацию уже поврежденным внутри- и околосуставным тканям, что неизбежно сказывается на их последующем заживлении.
• Во-вторых, никогда не существует гарантии, что при повторном вправлении вывиха надмыщелков снова не ущемляется, и в-третьих, что самое главное, даже после удачного вправления вывиха костей предплечья сопоставление надмыщелка, как правило, не достигает той степени контакта, которая обеспечивает его сращение.

Все эти больные, по признанию тех же авторов, через несколько дней оперируются. По нашему мнению, при обнаружении внутрисуставного ущемления в срочном порядке показано оперативное вмешательство, направленное на бережное извлечение фрагмента из сустава и фиксацию его к своему основанию. Лечебная тактика при вывихах костей предплечья с сопутствующим отрывом одного или обоих надмыщелков заключается в следующем.

Стремление одновременно устранить вывих и сопоставить фрагменты приемами одномоментного закрытого ручного вправления не оправдывается. Первоначально следует устранить вывих и произвести контрольную рентгенографию. Неправильное положение надмыщелка требует открытой его репозиции и фиксации.

Внутрисуставных ущемлений латерального надмыщелка при вывихах предплечья не наблюдалось. Этот надмыщелок если и бывает смещенным, то в небольшой степени, так как предплечье во время вывиха после отрыва медиального надмыщелка обычно одновременно смещается кнаружи и ротируется внутрь, что наносит значительно меньшую травму в области латерального надмыщелка. После вправления вывиха латеральный надмыщелок обычно хорошо сопоставляется и оперативное вмешательство, как правило, не требуется. Как после консервативного, так и оперативного лечения, когда надмыщелки прирастают, прогноз бывает благоприятным, функция конечности полностью восстанавливается.

Во всех случаях несращения в отдаленные сроки наблюдения отмечается умеренная атрофия мышц, берущих начало от верхушки смещенного надмыщелка, а также некоторое снижение силы предплечья и кисти по сравнению со здоровой рукой. У многих бывших пациентов нами наблюдались локализованные боли от прикосновения к области надмыщелка или по ходу локтевого нерва, неполное разгибание предплечья.