Ru2781127c1 – способ хирургического лечения остеохондральных повреждений головки плечевой кости типа hill-sachs – google patents

Субхондральный перелом Хилл-Сакса. Непростой перелом головки плеча испортит не только отпуск

Особенностью повреждения проксимального эпифиза является фактор дробления или сплющивания под интенсивным давлением, вследствие сильного удара. Травма встречается нечасто, но представляет собой серьезную внутрисуставную патологию — перелом головки плеча. В большей степени ей подвержены пожилые люди.

Механизм травмы

Надбугорковый перелом часто образуется вследствие автодорожных происшествий, как сопутствующее повреждение в сочетании с переломами шейки плеча.

Провоцирует травму падение, при котором отведенная рука в опоре приводит к деформации или множественным переломам головки плечевой кости.

Существуют дополнительные факторы риска:

• прыжки в воду с высоты;
• производственные происшествия;
• спортивные повреждения вследствие физического давления на плечевой сустав;
• активный отдых с экстремальными занятиями (катание на роликах, коньках, прыжки с парашютом и др.).

Внутрисуставной перелом головки плечевой кости возникает у лиц с остеопорозом вследствие ударов даже небольшой механической силы.

Классификация

Согласно предложенной полвека назад классификации, принято различать основные фрагменты для определения характера травмы головки кости:

• диафиз;
• малый бугорок;
• большой бугорок;
• суставной фрагмент.

К смещениям отломков относят наклоны под углом более 45°, сдвиги на расстояние свыше 1 см. Тяжесть травмы возрастает при переломах 2−4 фрагментов. Сложность закрытого вправления существенно возрастает с увеличением отломков и костных сдвигов. Особое место занимают переломовывихи, отделение головки плеча.

В разнообразии переломов различают формы:

• закрытые — поверхностные ткани без повреждений;
• открытые — нарушена целостность кожного покрова, подкожных тканей.

Перелом плечевой головки у детей имеет особенности на каждом возрастном этапе:

• до 5 лет — переломы (Салтера-Харриса I типа, отрыв эпифиза) являются следствием родовых патологий, фактов насилия;
• 5−10 лет — метафизарные переломы вследствие утончения в период роста кортикального слоя по причине быстрого роста;
• старше 11 лет — переломы Салтера-Харриса II типа.

Правильная репозиция костей в период созревания скелета очень важна для профилактики последующих нарушений.

Перелом Хилл Сакса головки плечевой кости возникает вследствие травматической нестабильности после вывихов, других повреждений сустава. В группе риска данной патологии находятся лица преклонного возраста. Перелом головки плечевой кости у пожилых людей с несвоевременным лечением приводит к инвалидности.

Симптомы

Выраженным проявлением перелома головки плеча является резкая боль, ограничения в первой фазе движения плечом.

Другие признаки повреждения:

• крепитация;
• нарушение округлости плечевой области;
• укорочение плеча, нарушение оси;
• появление гематомы;
• парестезия;
• отечность поврежденной области.

Сдавливание сосудисто-нервных пучков приводит к распространению экхимозов (синяков) на дистальную область руки, грудную клетку.

Первая помощь и диагностика

Предупреждение травматического шока — важное мероприятие при оказании первой помощи для избежания многочисленных осложнений. Купирование боли проводят приемом анальгетиков, внутримышечными уколами анестетиков (без наркотических средств)

Излишние движения пострадавшего могут стать причиной усугубления повреждения

Место перелома важно обездвижить подручными средствами, по возможности специальной шиной для транспортной иммобилизации

В процедурах диагностики проводят оценку нервно-мышечного состояния, капиллярного кровоснабжения, сохранность функций плечевого сустава. Переломы головки плечевой кости чаще всего сопровождаются повреждениями шейки плеча.

Субхондральный перелом, что это такое. Артроскопические данные

Артроскопия является наиболее ценным и точным методом диагностики повреждений хряща, так как позволяет достоверно определить распространенность и глубину травматического повреждения и посттравматических изменений.

Травматические и посттравматические изменения хряща имеют множество различных проявлений, поэтому единую классификацию повреждений создать очень сложно. Bauer и Jackson предложили классификацию хондральных повреждений, включающую 6 категорий и основанную на выраженности изменений, затрагивающих внутрисуставной хрящ.

• Тип 1 (трещина) – повреждение хряща представлено изолированной трещиной, которая может доходить до субхондральной кости.
• Тип 2 (звездчатый дефект) – несколько разнонаправленных линий переломов, часто с центральным дефектом. Линии переломов могут достигать субхондральной кости.
• Тип 3 (лоскутный дефект) – поврежденный лоскут прикреплен к предлежащему интактному хрящу. Глубина повреждения может достигать субхондральной кости.
• Тип 4 (кратер) – отделение полнослойного фрагмента хряща с обнажением субхондральной кости.
• Тип 5 (фибрилляция) – при этом типе повреждения имеется зона поверхностной фибрилляции без отделения хряща на большом протяжении. Этот тип повреждения очень сложно отличить от дегенеративного повреждения.
• Тип 6 (деградация) – разрушение и отделение хряща с обнажением субхондральной кости. Этот тип также сложно, а часто невозможно отличить от дегенеративных поражений хряща. Локализация зоны повреждения может указывать на причину повреждения.

Роль сустава в повседневной жизни

Только слаженная работа всех суставов позволит человеку чувствовать себя полноценным в повседневной жизни. Плечевые сочленения играют важную роль, которая заключается в возможности человека двигать руками, переносить тяжелые предметы, выполнять работу, которая требует точности, заниматься спортом.

Если сустав работает стабильно, то мало кто задумывается о его важности. При этом только четкое взаимодействие плечевого сустава, ключицы и ключичного сочленения позволит выполнять разнообразные движения

Если работает только плечевой сустав, то человек не сможет поднять руки выше плеч.

Движения рук, которые доступны при здоровой работе суставов:

• Отведение и приведение.
• Вращения и круговые движения.
• Сгибание и разгибание.
• Поднятие и опускание.

Знания в области строения и работы суставов, в том числе понимание строения плечевого сустава, помогут избежать травм, воспалений, различных патологий.

Similar Documents

Хилл-Сакса повреждение. Диагностика переломов проксимального отдела плечевой кости:

Основными клиническими признаками повреждения являются боль, отечность и гематома. Для уточнения диагноза необходимо рентгенологическое исследование, выполняемое как минимум в двух взаимоперпендикулярных проекциях. Наиболее распространенными стандартными проекциями являются следующие:

• передне-задняя проекция плечевого сустава: пациент поворачивается на 30° в больную сторону так, чтобы лопатка находилась параллельно кассете с пленкой. Луч рентген-аппарата наклоняется на 20° каудально. При этом полностью раскрывается суставное пространство плечевого сустава;
• аксиальная проекция плеча: пациент сидит с отведенным плечом, предплечье располагается на столе рентген-аппарата, кассета подкладывается под плечевой сустав на стол. При этом четко выявляется положение головки плеча в суставной впадине, а также смещения большого бугорка кзади и малого – медиально.

Кроме рентген-исследования, для диагностики повреждений проксимального отдела плеча используется КТ-исследование. Данное исследование позволяет определить вдавленные переломы хряща плечевой кости или отрывные переломы края суставной впадины лопатки. КТ-исследование уточняет картину перелома бугристости. Для уточнения диагноза повреждения мягкотканных структур проксимального отдела плеча – ротаторной манжеты, капсулы плечевого сустава, повреждение Банкарта, Хилл-Сакса, повреждение SLAP – используется МРТ-исследование.

• Повреждение Банкарта (Bankart) — обозначает отрыв капсулы и суставной губы от суставной впадины плеча.
• Повреждение Хилл-Сакса (Hill-Sachs) – костное повреждение задне-наружной части головки плеча при ударе о край суставной впадины после вывиха.
• Повреждение СЛЭП (SLAP) – отрыв места прикрепления длинной головки бицепса, от верхней части суставной губы и суставной впадины лопатки. При отрыве сухожилие тянет суставную губу за собой.

КТ-исследование должно быть стандартным.

Повреждение сосудисто-нервных структур. Переломы проксимального отдела плеча, особенно переломо-вывихи, могут осложняться травмой подмышечного нерва, подмышечной артерии, шейно-плечевого сплетения.

Диагностика повреждения подмышечного нерва: паралич дельтовидной мышцы – невозможность отвести руку; потеря кожной и болевой чувствительности в области наружной поверхности плеча;

Диагностика повреждений подмышечной артерии: снижение кожной температуры; побледнение кожных покровов; плотный отек плеча и предплечья; ослабление пульса на артериях предплечья; обширные подкожные гематомы в над- и подключичных областях.

Клиника брахиоплексопатий зависит от локализации уровня повреждения плечевого сплетения.

Импрессионное повреждение головки плечевой кости. Нестабильность плечевого сустава

Нестабильность плечевого сустава (привычный вывих головки плечевой кости).

Плечевой сустав является самым мобильным суставом человеческого тела, связочный аппарат и капсула сустава менее прочные по сравнению с другими крупными суставами.

Рисунок: Связочный аппарата плечевого сустава.

Эти факторы предрасполагают к вывиху головки плечевой кости, который является самым распространенным вывихом в человеческом организме, что в свою очередь ведет к развитию нестабильности плечевого сустава (привычный вывих).

Рисунок: Положение руки при вывихе головки плечевой кости.

Первичный вывих головки плечевой кости происходит при травме: падение на руку, рывок за руку, удар в область плечевого сустава. Травма сопровождается повреждением таких структур как: капсула, связки, фиброзно-хрящевая губа, а, иногда, и костные компоненты (головка плечевой кости и суставной отросток лопатки).

А)           Б)

Рисунок: а) отрыв капсульно-связочного комплекса, б) повреждение Хилл-Сакса головки плечевой кости (импрессионный перелом).

Устранение первичного вывиха происходит, как правило, в медицинском учреждении под обезболиванием, в дальнейшем производится иммобилизация плечевого сустава в гипсе или ортезе сроком до 4-6 недель.

А)        Б) 

Рисунок: а) Устранение вывиха по методу Гиппократа, б) Гипсовая иммобилизация плечевого сустава.

Таким образом лечение первичного вывиха головки плеча преимущественно консервативное (без операции). Однако, очень часто после первичного вывиха головки плеча развивается нестабильность плечевого сустава (привычный вывих), и поэтому многие специалисты-ортопеды в России и за рубежом считают, что любой первичный посттравматический вывих в плечевом суставе, особенно у молодых пациентов, требует оперативного лечения: артроскопии плечевого сустава и восстановления капсульно-связочного комплекса. У многих больных после первичного вывиха происходят рецидивы (повторные случаи) вывихов в плечевом суставе, тогда развивается так называемая нестабильность плечевого сустава, что в отечественной литературе исторически именуется «привычный вывих головки плечевой кости» или «привычный вывих плеча». Направление нестабильности плечевого сустава, как правило, переднее (до 90%), однако, в ряде случае происходит задний вывих головки плеча, приводящий к задней нестабильности плеча. Диагностирование нестабильности требует комплексного подхода. Сбор анамнеза и клиническое обследование являлись основными средствами диагностического поиска. На этапе сбора анамнеза выясняется механизм травмы при первичном вывихе, наличие и характер (в случае наличия) травмы при рецидиве вывиха после операции, количество вывихов или подвывихов.

Повреждение Хилла-Сакса

Повреждение Хилла-Сакса может вызвать нестабильность руки в конце диапазона движения. Если повреждение шире, чем суставной отросток лопатки в конце диапазона движения, то передний его край взаимодействует с дефектом на головке и вызывает еще один вывих в этом положении. С другой стороны, поскольку дефект смещается от переднего края лопатки в среднем диапазоне движения, нет никакого риска зацепления и вывиха. Повреждение Хилла-Сакса, которое покрыто суставной впадиной в конце диапазона движения, безопасно, поскольку нет риска вывиха. Однако то же самое повреждение больше не безопасно, если имеется костный дефект лопатки и он уже не может покрыть дефект головки. Другими словами, является ли поражение Хилла-Сакса безопасным или нет, зависит от размера поражения по отношению к размеру суставной впадины лопатки, а не только от абсолютного размера поражения.

В большинстве сообщений, касающихся поражения Хилл-Сакса, имеются указания на необходимость оперативного лечения в зависимости от размеров дефекта: когда оно большое 4х1 см или среднего размера 4х0,5 см), когда оно составляет >20% или 25% от головки плечевой кости, когда его глубина составляет >16% диаметра головки плечевой кости или когда его объем составляет >1 см3

Все эти исследования сообщили о показаниях, определяемых только размером поражения Хилл-Сакса, и ни в одном из них не принимался во внимание размер суставного отростка лопатки. Хотя стоит напомнить о 90% повреждения лопатки у пациентов с рецидивирующими передними вывихами.

С целью оценки размера поражения Хилла-Сакса вместе с размером суставного отростка лопатки (гленоид) было введено новое понятие: «glenoid track» (ширина опоры гленоида). Ширина опоры гленоида – это зона контакта гленоида на головке плечевой кости с рукой в конечном диапазоне движения, например, в различных степенях отведения руки в максимальной внешней ротации и максимальном горизонтальном разгибании. Этот конечный диапазон движений имеет решающее значение для переднего вывиха, поскольку передние структуры мягких тканей становятся плотными и препятствуют переднему перемещению головки плечевой кости в этом положении. Именно в этом положении пациенты с рецидивирующим передним вывихом плеча испытывают страх возможного вывиха. Если повреждение Хилл-Сакса всегда покрыто гленоидом в этом конечном диапазоне движения, или, другими словами, если повреждение Хилл-Сакса остается в пределах ширины опоры гленоида, повреждение не причиняет вреда, потому что оно всегда покрыто гленоидом даже в конечном диапазоне движения (on-track). С другой стороны, если повреждение выходит за пределы гленоидного покрытия, оно взаимодействует с передним краем гленоида и вызывает вывих (off-track). Определение точного местоположения этой контактной зоны или ширины опоры гленоида позволяет оценить любое повреждение Хилл-Сакса на предмет риска возможного вывиха.

Используя концепцию «glenoid track», можно оценить каждое повреждение Хилл-Сакса на предмет риска рецидива вывиха. Поскольку гленоид движется по очагу поражения, когда рука движется к конечному диапазону движения, любое препятствие, прикрепленное к очагу поражения, будет препятствовать плавному движению гленоида. Например, техника «remplissage» ремплисажа становится все более популярной. С помощью этой процедуры сухожилие подостной мышцы фиксируется в полости дефекта Хилл-Сакса. Очевидно, что фиксированное сухожилие препятствует плавному перемещению суставного отростка лопатки над очагом поражения, создавая тем самым ограниченный диапазон движений. Это не может быть проблемой во время повседневной жизни, потому что это ограничение возникает в конечном диапазоне движения. Однако для спортсмена-метателя это ограничение может быть критическим

При использовании этой методики важно заранее тщательно оценить уровень активности каждого пациента

Проявления или как обнаружить травму

Симптомы, появляющиеся при сочетании вывиха и перелома в плече, часто соединяются в комбинацию боли, припухлости и нарушения движений в конечности

Но для ранней диагностики перелома следует обратить внимание на следующие опасные симптомы:. Следует помнить, что боль, появляющаяся при выходе кости из суставной впадины, вызвана разрывами и давлением на капсулу синартроза и окружающие мягкие ткани

Неприятные ощущения и сильный отек плеча могут маскировать перелом и привести к осложнению в виде повышенной мобильности сустава. Не следует самостоятельно вправлять вывих — это может ухудшить состояние травмированного сустава

Следует помнить, что боль, появляющаяся при выходе кости из суставной впадины, вызвана разрывами и давлением на капсулу синартроза и окружающие мягкие ткани. Неприятные ощущения и сильный отек плеча могут маскировать перелом и привести к осложнению в виде повышенной мобильности сустава. Не следует самостоятельно вправлять вывих — это может ухудшить состояние травмированного сустава.

Заключение

Любая травма может повлечь за собой различные неприятные последствия, особенно это касается вывихов. Поэтому при травмировании следует немедленно обращаться в медицинское учреждение, ведь чем раньше будет оказана помощь, тем быстрее пострадавший оправится от травмы.

Стабильная работа плечевых суставов позволяет человеку совершать привычные ежедневные движения руками. Любая травма, повреждение – это не только боль, но и ухудшение качества жизни, ограничение в движениях. Вывих или перелом плечевого сустава требует незамедлительного вмешательства врача, только в этом случае человек может вернуть здоровье.