Физиотерапевтические процедуры при заболевании суставов: артроз

Сантиметроволновая терапия

Назначение: снятие воспаления при остеоартрозе, артрите, разрыве связок, травмах.

Как проводится: на коленный сустав воздействуют электромагнитным полем с длиной волны 12,6 см. Для проведения процедуры могут применяться как портативные, так и стационарные аппараты. В первом случае излучатель прикладывают непосредственно к суставу, во втором его устанавливают с зазором 5-7 см. Перед началом сеанса пациента усаживают с вытянутыми ногами на кушетку. Пораженный сустав освобождают от одежды.

Процедуру дозируют по ощущениям больного. Для получения терапевтического эффекта тепло в месте воздействия должно восприниматься как среднее. Ориентировочно такая доза излучения соответствует 30-60 Вт для стационарных систем и 5-6 Вт — для портативных. Длительность одного сеанса составляет 15-20 минут.

Результат: за счет выраженного теплового воздействия сантиметровые волны усиливают крово- и лимфообращение в коленном суставе, что приводит к быстрому рассасыванию отека и устранению воспалительной реакции.

Курс лечения: 12-15 процедур (проводятся ежедневно или через день). При необходимости курс повторяют через 2-3 месяца.

Специфические противопоказания: беременность, непереносимость тока.

Основные методы лечения суставов при помощи физиотерапии

Суставные проблемы являются одним из самых распространенных заболеваний, которые могут серьезно ограничить движение и качество жизни. Применение физиотерапии является хорошо зарекомендовавшей себя практикой лечения остеоартроза. С учетом стадии прогрессирования, основного симптома, возраста и сопутствующих заболеваний подбираются соответствующие протоколы физиотерапии, направленные на поддержание высокого качества жизни, уровня активности и работоспособности. Со временем был усовершенствован ряд методик, что привело к созданию медицинских приборов домашнего использования, таких как магнитотерапия, позволяющих пациентам самостоятельно проводить физиотерапию. Различные методы лечения можно классифицировать в зависимости от их физических свойств.

Один из основных методов физиотерапии для лечения суставов — это упражнения для укрепления мышц вокруг сустава. Сильные мышцы способны поддерживать и защищать сустав, а также улучшают его подвижность. Физический терапевт может разработать индивидуальную программу упражнений, которая будет соответствовать конкретным потребностям пациента. Эти упражнения могут включать различные двигательные действия, такие как гимнастика, йога или плавание.

Еще одним важным методом физиотерапии является массаж. Массаж способствует улучшению кровообращения и расслаблению мышц, что может помочь снять напряжение и болезненность в суставах. Массаж также может помочь улучшить подвижность суставов, размягчая ткани и увеличивая гибкость.

Парафинотерапия — еще один метод физиотерапии, который широко используется для лечения суставов. Во время процедуры пациенты погружают свои руки или ноги в теплую парафиновую ванну, что позволяет теплу проникать в глубокие слои тканей. Это способствует расслаблению мышц и уменьшению болевых ощущений. Парафинотерапия также помогает повысить подвижность суставов и уменьшить воспаление.

Ультразвуковая терапия — еще одна популярная методика физиотерапии для лечения суставных проблем. Во время процедуры на поврежденный сустав наносится ультразвуковая волна, которая способствует улучшению кровообращения и уменьшению воспаления. Ультразвуковая терапия также может помочь восстановить подвижность сустава и снять боль.

Теплотерапия — еще один метод физиотерапии, который может быть эффективным при лечении суставных проблем. Применение тепла на поврежденный сустав может способствовать расслаблению мышц, улучшить кровообращение и уменьшить болевые ощущения. Тепло также помогает повысить гибкость сустава и ускоряет процесс заживления.

Физические методы лечения остеоартрита могут использоваться для купирования боли, уменьшения воспаления, снижения отека и улучшения подвижности суставов. Физиотерапия является распространенным методом лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний суставов и позвоночника. Эти методики подходят для лечения первичных и вторичных форм диспластического и посттравматического остеоартроза как крупных, так и мелких суставов.

Применение физиотерапии позволяет облегчить симптомы, стимулировать обменные процессы в суставах, улучшить кровообращение и снизить скорость развития остеоартроза. Это приводит к уменьшению боли и воспаления. Кроме того, у больных остеоартрозом уменьшается отечность и увеличивается подвижность конечностей. Все эти результаты способствуют повышению качества жизни.

Физиотерапия при остеоартрозе обычно рекомендуется тем, кто имеет следующие проблемы: постоянный дискомфорт, утренняя скованность, воспаление и шишки, ощущение хруста и боли в конечностях.

Физиотерапевтические методы широко используются при лечении остеоартроза, поскольку они оказывают очевидный положительный эффект. Планы физиотерапии составляются с учетом тяжести заболевания, основного симптома и возраста пациента, а также сопутствующих заболеваний. Доказана эффективность их длительного применения для улучшения качества жизни, расширения диапазона движений и повышения физической работоспособности. Благодаря развитию технологий стали доступны различные домашние средства, такие как магнитотерапия, что позволяет людям самостоятельно проводить физиотерапевтические программы. Различные виды физиотерапии классифицируются в зависимости от свойств их активных компонентов

Лазеротерапия

Оказывает положительный эффект:

• уменьшает болевые ощущения;
• снимает воспаление;
• избавляет от отеков.

Воздействие лазером возвращает двигательную функцию коленному суставу. Применяется чаще всего при артрозе 1 степени. Физиотерапевтические процедуры ускоряют обмен веществ и стимулируют заживление и регенерацию хрящевой ткани суставов.

Оптимальное количество процедур – 10-15, каждая из которых длится не более четверти часа.

От использования лазера стоит воздержаться, если у человека имеются:

• онкологические заболевания;
• острая инфекция;
• болезни сердца и сосудов;
• туберкулез;
• болезни печени.

Симптоматика

Существенные изменения анатомии сустава при артрозе второй степени провоцируют боли и при ходьбе, и во время ночного сна.

Основные проявления артроза колена второй степени:

1. Скованность по утрам, сохраняющаяся в течение продолжительного времени;
2. Покалывание или боль в икрах;
3. Ощутимые тянущие боли, усиливающиеся даже при небольших перегрузках;
4. Отечность или опухание сустава;
5. Скрип в колене, который при ІІІ стадии уже слышат даже окружающие люди;
6. При переохлаждениях ощущается чувство ломоты.

Если и эта симптоматика игнорируется пациентом, заболевание вскоре переходит в 3-ю степень. Для последней стадии артроза характерны не только выраженные изменения походки – уже возникает потребность в палке или костылях при ходьбе.

ТОП-5 физиотерапевтических процедур при артрозе

Виды физиотерапии

Традиционно используются:

• лечебная физкультура (ЛФК);
• криотерапия;
• массаж;
• магнитотерапия;
• ультрафиолетовое облучение;
• УВЧ-терапия;
• электрофорез;
• грязелечение;
• лечебные ванны;
• озокериттерапия;
• лазеротерапия.

Каждый метод имеет своими особенности проведения, противопоказания и результат.

Лечебная физкультура

ЛФК разрешена к назначению исключительно при первичном незапущенном артрозе, когда воспалительный процесс еще не смог сильно повредить ткани и помогает укрепить мышцы в зоне коленного сустава.

Проводить ЛФК нужно три раза в день. Длительность одного занятия — не менее 20 минут.

Массаж

Массаж при артрозе практикуется часто, так как помогает устранить спазм в мышцах и улучшить общую подвижность сустава.

Проводить массаж можно самостоятельно дома, однако лучше, чтобы данную процедуру выполнял специалист, который знает все приемы разминания, растирания и поглаживания больных тканей. Для увлажнения во время массажа применяются лечебные мази или обычные масла.

СУФ-терапия

Средневолновое ультрафиолетовое лечение назначается для снятия болевого синдрома и проводится путем воздействия на больной сустав светом ультрафиолетовой лампы. Курс лечения — 5-7 процедур. Результаты терапии — устранение боли при физической нагрузке, уменьшение отека и улучшение двигательной функции.

УВЧ-терапия

УВЧ-терапия может использоваться при артрозе, остеоартрозе и артрите. Лечение предусматривает воздействие на больной сустав специальным электрическим током разной частоты.

Пациенту нужно сесть на кушетку и ровно вытянуть ноги. К больному суставу прикрепляются электроды. После включения аппарата подается электроток.

Для лечения коленей обычно применяется мощность 25-30 Вт. Сама процедура переносится легко, выраженная болезненность не ощущается.

Результаты:

• устранение отека;
• ускорение восстановления тканей;
• улучшение питания тканей;
• устранение воспаления и боли.

Лечебные ванны

Для лечения артроза могут использоваться сероводородные либо радоновые ванны. Процедуры разрешены к применению при любой запущенности болезни для снятия воспаления и ускорения восстановления сустава.

Для достижения заметного результата нужно пройти курс терапии — 10 сеансов.

Грязелечение

Грязелечение направлено на ускорение процесса восстановления пораженного сустава при артрозе. Во время процедуры пациент ложится на спину. Подогретую лечебную грязь наносят на всю зону колена, а сверху накрывают пленкой и одеялом. Спустя полчаса больному необходимо принять душ и отдыхать еще в течение тридцати минут.

Результаты лечения заметны после проведения 14-20 процедур.

Лазеротерапия

Суть данного метода лечения — в воздействии лазера на больной сустав, что ускоряет процесс восстановления тканей. Высокочастотный инфракрасный лазер устраняет боль и снижает чувствительность, поскольку влияет на нервные окончания.

Длительность лазеротерапии и количество сеансов при артрозе подбирается врачом индивидуально, в зависимости от запущенности болезни.

Магнитотерапия

Магнитотерапия при артрозе полезна тем, что повышает тонус сосудов, ускоряет время полного восстановления сустава, помогает нормализовать обмен веществ.

Практикуется магнитотерапия с использованием специальных магнитных аппаратов. Чтобы достичь улучшений, следует провести не менее 20 сеансов.

Озокеритоткерапия

Озокерит – это особое вещество, которое богато минеральными маслами. Они благоприятно влияют на состояние суставного сочленения. Озокерит применяется, как средство для компрессов, аппликаций, обладает выраженным прогревающим эффектом, уменьшает болезненность в колене.

Электрофорез

Суть электрофореза состоит во введении лекарственных препаратов под кожу с помощью электрического тока. Благодаря воздействию тока врач может максимально точно ввести препарат в поврежденную зону.

Процедура поможет за короткий период купировать болезненные ощущения.

Криотерапия

Криотерапия — относительно новый метод лечения, основанный на воздействии холодного газа на воспаленную область. Помогает блокировать болевые рецепторы, снижает мышечный тонус, устраняет спазмы.

Воздействие ультразвуком

Для физиопроцедур используют ультразвуковые излучатели. Назначение лечения ультразвуком – уменьшить боль, снять воспалительный процесс. Для проведения терапии поражённый участок смазывают специальным гелеобразным составом, анальгезирующим средством. Излучатель приложить к поражённой области, совершать аппликатором массажные движения. Продолжительность сеанса – 10 – 12 минут.

УЗИ коленного сустава

Ультразвук имеет действие:

• Механическое. При помощи волн достигается улучшение кровообращения, нормализация потоков кровяных частиц.
• Физико-химическое. Для восстановления тканей важны ферменты. Их выработка увеличивается.
• Термическое. При лечении ультразвуком происходит положительный прогрев тканей щадящим способом.

Хороший результат достигается в сочетании терапии с введением в организм хондропротекторов – препаратов, восстанавливающих содержание в хрящах хондроитина. Физиопроцедура считается наиболее используемой в период реабилитации пациента больного артрозом. Заметное улучшение состояния происходит практически сразу после терапии ультразвуком.

Цели и эффект физиопроцедур

Проявление артроза колена

Первыми клиническим проявлениями являются боли в коленных сочленениях, возникающие после чрезмерной физической нагрузке. На начальных стадиях болезненность проходит быстро, после непродолжительного отдыха. Чем выше степень развития процесса, тем больше времени требуется для купирования болевых ощущений. Иногда больным приходиться прибегать к применению обезболивающих.

Вторым значимым признаком является утренняя скованность, длящаяся более 15 минут.

При пальпации области сустава могут определяться уплотнения в районе сустава и участки паннуса («расплющенной» суставной пластинки).

На терминальных стадиях болезненные ощущения снижаются по интенсивности, уменьшается подвижность в области колен, вплоть до анкилоза. Больные передвигаются при помощи приспособлений, либо не способны к передвижению. Отмечается выраженная деформация сустава и атрофия мышц, отвечающих за активные движения.

Гонартроз

Методы физиотерапии при гонартрозе коленного сустава

Как забыть о болях в суставах и артрозе?

• Боли в суставах ограничивают Ваши движения и полноценную жизнь…
• Вас беспокоит дискомфорт, хруст и систематические боли…
• Возможно, Вы перепробовали кучу лекарств, кремов и мазей…
• Но судя по тому, что Вы читаете эти строки — не сильно они Вам помогли…

 

Заболевание опорно-двигательного аппарата, возникающее в результате механического повреждения, сопровождающееся микротрещинами суставного хряща, увеличением осевого давления внутри сустава, называется артрозом (гонартрозом, остеоартрозом). Сопровождается сильными болевыми ощущениями. Разрушается хрящевая ткань, снижается прочность, упругость, эластичность под воздействием веса массы тела человека.

Чтобы облегчить боль, восстановить питание хрящевой ткани, используют терапевтические методы воздействия. Одним из методов — медикаментозное лечение, но приём препаратов оказывает хороший положительный эффект при образовании отёчности, скоплении жидкости в области колена. После снятия воспаления, от медикаментов рекомендуется перейти к восстановлению тканей. В этом помогает физиотерапия.

 

Электрофорез при артрозе

Сущность электрофореза заключается в принудительном перемещении заряженных частиц в электромагнитном поле. В медицинской практике ионами выступают молекулы лекарственных веществ. Источником электромагнитного поля служат два электрода, установленные в определенной зоне. Электрофорез коленного сустава назначают при различных патологиях, включая гонартроз. Механизм и принцип лечения:

• пораженная область обрабатывается специальным медикаментом (растворы, мази, гели);
• к проблемной зоне прикладываются два электрода – носители противоположных зарядов;
• под действием слабого электрического тока лекарство распадается на заряженные ионы;
• ионы перемещаются в кожные слои, проникают в кровоток и суставные ткани;
• в больной области концентрируется максимальная доза лекарственного средства.

Длительность одного сеанса – не более 30 мин. Полный курс лечения – до 20 процедур. Противопоказания – открытые повреждения кожного покрова, гнойные очаги, аллергическая реакция на электрический ток.

Магнитотерапия для устранения артроза

Используют для процедуры аппараты, генерирующие магнитные токи. Схема терапии:

1. Больного сажают на деревянную кушетку.
2. Освобождают ногу от одежды.
3. Обматывают вокруг коленного сустава махровое полотенце.
4. Вокруг него в несколько витков оборачивают индукторный кабель.
5. После включения аппарата, нагрева ламп настраивают прибор на нужную мощность.

Продолжительность сеанса  — 15 минут. При помощи магнитного потока усиливаются обменные процессы в тканях сустава. Дегенерация хрящевых клеток постепенно блокируется, можно снизить болевые ощущения. Курс магнитотерапии — 12 сеансов, проводить рекомендуется ежедневно.

Советы врача

Для лечебного эффекта от физиотерапии нужно придерживаться рекомендаций:

 

1. Практиковать только в периоды ремиссии болезни; острое воспаление устранять только медикаментозно.
2. Для оценки состояния и запущенности болезни перед назначением физиопроцедур пациенту следует пройти УЗИ-исследование, рентгенографию, проконсультироваться с опытным ортопедом, хирургом.
3. Если пациент старше сорока лет, то перед физиотерапевтическим лечением стоит провести электрокардиограмму сердца.
4. После каждого курса физиотерапии сразу покидать кабинет врача нельзя. Желательно отдохнуть еще в течение получаса, чтобы организм смог немного восстановиться, а человек — прийти в себя.

Проявление артроза колена

Характерные симптомы развивающегося заболевания:

Вид симптома	Особенности развития и характер протекания
Болезненность	Боль развивается внезапно. Она может наблюдаться у человека годами, периодически обостряясь. Усиливается боль при нагрузках (беге, прыжках). Характер болезненности: резкий, острый, жгучий
Скопление жидкости в колене	При отсутствии лечения данный признак провоцирует кисту Бейкера, которая устраняется только хирургическим путем
Хруст	Обычно сопровождается дискомфортом. Вызван избыточной подвижностью сустава
Ухудшение подвижности сустава	Человеку сложно ходить, свободно сгибать/разгибать ногу. Все попытки способствуют появлению жутких болей
Высокая температура	Симптом развивается, как реакция организма на острый воспалительный процесс и интоксикацию
Деформирование колена	Признак присущ для запущенных стадий артроза. В таком состоянии даже сам пациент сможет отличить заметные изменения во внешнем виде колена

Классификация и стадии развития артроза

Особенности болезни

Артроз коленного сустава — это острое дегенеративное заболевание, во время которого происходит постепенное деформирование, а затем и полное разрушение хрящей. Данная патология имеет прогрессирующее протекание с постоянными признаками воспалительного процесса.

Больше подвержены заболеванию женщины в возрасте после сорока лет. Если пациентка вовремя не обратится к врачу, не начнет медикаментозное и физиотерапевтическое лечение, то уже через несколько лет ее сустав может быть полностью обездвижен, а физиотерапия в таком состоянии просто не поможет. Единственной возможностью восстановить нормальную работу сочленения будет операция по эндопротезированию колена.

Первично негативные изменения при развитии артроза происходят на биохимическом уровне; постепенно воспаление задевает физические свойства хрящей.

Вследствие этого хрящи истончаются, покрываются трещинами, становятся склонными к расслаиванию. В запущенном состоянии хрящ приходит к полному разрушению, что полностью обнажит кость, cделает ее подверженной множеству повреждений и болезней.

Основные причины развития:

1. Ранее перенесенная травма колена: ушиб, перелом, вывих, повреждение мениска, что часто наблюдается у спортсменов. Для лечения травмы применяется временная фиксация сустава, что способствует ухудшению кровообращения — это является главной причиной развития артроза.
2. Чрезмерные нагрузки на колено. Особенно опасно проводить тяжелые тренировки людям пожилого возраста, суставы которых более подвержены деформации. Микротравмы также провоцируют это заболевание.
3. Проблема ожирения. Сами по себе лишние килограммы напрямую не влияют на развитие артроза, однако они приводят к травмированию менисков, что способствует длительному восстановлению и воспалению. При лишнем весе именно на колени возлагается самая большая нагрузка.
4. Различные суставные болезни. Это может быть прогрессирующий артрит, ревматизм или онкология, которые провоцируют воспаление тканей, медленное развитие болезни.
5. Серьезные нарушения в обмене веществ. Из-за дефицита полезных микроэлементов хрящевые ткани не будут получать оптимального количества «подпитки».

Повышают риск развития артроза:

• наличие тяжелых хронических заболеваний;
• стресс;
• работа, связанная с длительным пребыванием в стоячем положении;
• вредные привычки;
• дефицит кальция.

Магнитотерапия

Воздействие магнитного поля на пораженный сустав сходно с лазеротерапией. Физиотерапевтический метод усиливают действие лекарственных препаратов, мазей или гелей, которые наносятся на больные суставные сочленения непосредственно перед процедурой.

У магнитотерапии есть ряд противопоказаний, к которым относятся:

• онкология;
• проблемы со свертываемостью крови;
• сердечно-сосудистые заболевания;
• инфекционные болезни;
• повышение температуры, которое сопровождает острые воспалительные процессы;
• гипотензия;
• беременность на любом сроке;
• психические заболевания.

Для домашнего пользования можно приобрести аппарат Алмаг 01, но применять его можно только с разрешения лечащего врача.

Этот прибор оказывает лечебное воздействие на пораженное колено импульсным магнитным полем. По инструкции производителя Алмаг:

• эффективно устраняет боль;
• купирует воспалительные процессы;
• способствует восстановлению суставного аппарата;
• может использоваться в качестве профилактики артроза или при заболевании 1 степени.

Аппарат состоит из блока питания и 4 индукторов, которые соединены в виде ленты, которой как бы обматывают больное колено. Первая процедура должна длиться не более 10 мин. Время сеанса увеличивают постепенно, достигая 20 минут. Используют Алмаг дважды в сутки в течение 10-20 дней.

Еще один прибор для домашнего пользования, аппарат Ультратон, оказывает воздействие электромагнитным излучением. Тонизирует кровеносные сосуды и ускоряет обмен веществ в пораженных тканях. Ультратон нельзя  использовать людям с онкологическими заболеваниями, сердечно-сосудистыми патологиями, любыми инфекционными болезнями в острой фазе.

Особенности болезни

 

Гонартроз – распространенное заболевание коленного сустава (КС), которое вместе с остеоартритом тазобедренного сустава является одной из наиболее распространенных форм остеоартрита у людей. Из-за возрастающего малоподвижного образа жизни заболеваемость продолжает расти.

 

 

Гонартроз часто не распознается в течение многих лет, прежде чем он обычно приводит к длительной боли и ограниченной подвижности КС в зрелом возрасте после 50 лет.

Гонартроз является наиболее распространенной причиной имплантации искусственного КС. Каждый год около 175 000 человек в России получают протез КС из-за остеоартроза. Однако использование искусственного сустава является лишь последним вариантом лечения и не показан для всех пациентов. Раньше применялись консервативные процедуры.

КС является самым большим суставом человека. Здесь есть голова голени и бедренная кость. Коленная чашечка расположена перед КС и используется, в частности, для ее защиты. Суставные поверхности бедренной кости покрыты хрящом, который служит в качестве амортизатора между двумя костями и равномерно распределяет давление.

Хрящ не имеет собственного кровоснабжения. Он питается так называемой синовиальной жидкостью, которая его окружает. Движения колена стимулируют образование синовиальной жидкости и обеспечивают лучшее проникновение в хрящ. Это смешение улучшает подачу питательных веществ в клетки хряща, а хрящевой слой остается эластичным. Это делает его менее склонным к износу. Без движения хрящ постепенно погибает.

По разным причинам, включая отсутствие физических упражнений, хрящ может изнашиваться преждевременно. В результате части костных структур сустава втираются друг в друга и вызывают дискомфорт.

В зависимости от того, какая часть КС повреждена, выделяют следующие формы заболевания:

• Медиальный гонартроз: износ преимущественно во внутренней области коленного сустава на медиальной стороне (то есть к середине тела);
• Болевой остеоартрит КС: главным образом на внешней поверхности коленного сустава;
• Ретропателлярный остеоартрит: повреждение хрящевого слоя на задней части коленной чашечки;
• Пангонартроз: повреждение всех коленных сочленений;
• Остеоартрит головки большеберцовой кости.

Артрит в колене (гонартроз) возникает вследствие различных причин. В медицине различают первичный и вторичный гонартроз. Первичный гонартроз является следствием износа коленного хряща без каких-либо видимых причин. Наиболее важные факторы риска:

• Пожилой возраст;
• Гиподинамия;
• Генетическая предрасположенность;

Гиподинамия

Вторичный гонартроз обычно вызывается внешним (экзогенными) факторами:

• Множественные травмы и сломанные кости: несчастные случаи могут привести к травмам КС или сломанным костям в непосредственной близости от КС. Результатом являются изменения формы сустава, которые уменьшают его функцию и приводят к более быстрому износу коленного хряща и, следовательно, к гонартрозу;
• Чрезмерная нагрузка: если определенные движения выполняются ежедневно в течение многих лет, КС могут перегружаться, что приводит к развитию гонартроза;
• Избыточный вес: чрезмерная масса тела увеличивает давление на коленные суставы, ускоряя износ хряща и развитие гонартроза;
• Воспалительные заболевания суставов: воспаление КС, такое как бактериальный артрит или ревматоидный артрит, повреждает коленный хрящ и тем самым способствует развитию болезни;
• Ревматические, метаболические заболевания или костные деформации, вызванные заболеваниями костей, такими как остеопороз.

Во многих случаях причиной болезней является совокупность нескольких факторов. Точная причина заболевания не установлена.

Стадии артроза

Сероводородные и радоновые ванны

К эффективным физиопроцедурам при артрозе коленного сустава относятся методы бальнеотерапии. Прием специальных сероводородных или радоновых ванн улучшает обменные процессы в суставной полости, усиливает отток синовиальной жидкости, снимает боли и отеки. Принципиальная схема лечения:

• пациент погружается в ванну с природной сернистой водой или искусственным аналогом (реактивом Прилипко) с концентрацией сероводорода до 150 мг/л;
• температура воды в ванне не более 36 ⁰С, длительность процедуры – до 15 мин.

Для радоновых ванн используют водные растворы с содержанием радона не более 3,0 кБк/л. Общий курс лечения составляет 14-15 процедур. Регулярность приема ванны – через день.